rezumat

un bărbat de 46 de ani cu antecedente de hipertensiune a vizitat Departamentul de urgență (ED) cu ambulanța plângându-se de dureri bruște în partea stângă a spatelui. Ultrasonografia (USG) efectuată la ED a evidențiat infarctul splenic împreună cu ocluzia și disecția arterelor celiace și splenice fără disecția arterei abdominale. Tomografia computerizată îmbunătățită cu Contrast (CT) a relevat același rezultat. În consecință, a fost diagnosticată disecția spontană izolată a arterei celiace (SICAD). Deoarece tensiunea arterială a fost ridicată (159/70 mmHg), s-a administrat medicament antihipertensiv (nicardipină și carvedilol). După ce sângele său a atins niveluri optime (130/80 mmHg), simptomele au dispărut. Urmărirea USG și CT cu contrast îmbunătățit efectuate la 8 zile și 4 luni de la debut au evidențiat ameliorarea infarctului splenic și îmbunătățirea arterei îngustate. Aici, raportăm un caz de SICAD cu infarct splenic care prezintă dureri de spate severe la stânga și discutăm relevanța USG într-un cadru de urgență.

1. Introducere

disecția spontană izolată a arterei viscerale (Sivad) este o afecțiune critică bruscă care poate duce la formarea anevrismală, ruptură sau ocluzie arterială. SIVAD trebuie diferențiat de disecția arterei viscerale (VAD) însoțită de disecția aortică. Recent, odată cu dezvoltarea de noi modalități imagistice, SIVAD poate fi diagnosticat într-un stadiu incipient și, dacă este tratat imediat, se poate îmbunătăți cu terapia conservatoare. Aici, prezentăm un caz de disecție spontană izolată a arterei celiace (SICAD) cu infarct splenic care prezintă dureri de spate severe pe partea stângă care au fost diagnosticate cu succes prin ultrasonografie la secția de urgență.

2. Cazul

un bărbat în vârstă de 46 de ani a vizitat departamentul nostru de urgență plângându-se de dureri de spate stângi bruște și severe la mijlocul lunii iulie 2014. Sensibilitatea unghiului Costovertebral a sugerat inițial o piatră ureterală pe partea stângă. Istoricul său medical trecut a inclus hipertensiune arterială și hiperlipidemie. Nu avea antecedente de cateterism. Examenul fizic la sosire a arătat că tensiunea arterială a fost de 159/70 mmHg, ritmul cardiac a fost de 72 bătăi/min cu ritm regulat, saturația oxigenului din sânge a fost de 99% în condiții atmosferice, iar temperatura corpului a fost de 36,6 centimetric C. analizele de chimie a sângelui au relevat un număr ușor crescut de celule albe din sânge (10.500 celule/centimetric), niveluri ușor crescute ale creatininei (1.07 mg/dL) și fără disfuncții coagulante anormale (80% protrombină; 26, 3 s timp tromboplastic parțial activat; 280 mg/dL fibrinogen; 94% haptoglobină; <5 produse de degradare a fibrinei/fibrinogenului; D-dimer <0, 5 ectg/mL).

electrocardiografia a evidențiat un ritm cardiac normal, regulat, fără modificări ST. Radiografia toracică a fost normală fără cardiomegalie sau revărsat pleural. Ultrasonografia (USG) a exclus prezența hidronefrozei sau a pietrelor ureterale; cu toate acestea, Doppler USG a evidențiat infarct splenic. Examinarea mai atentă de către USG a evidențiat disecția arterei celiace (CAD) cu ocluzie trombotică a lumenului fals care se extinde de la trunchiul arterei celiace (CA) până la artera splenică distală (SA) (Figura 1). În consecință, a fost diagnosticat CAD cu infarct splenic. Tomografia computerizată îmbunătățită cu Contrast (CT) a relevat același rezultat; nu s-a constatat ischemie intestinală sau formare anevrismală, iar fluxul sanguin în artera disecată a fost păstrat până la SA distal (Figura 2). Terapia conservatoare a fost inițiată cu medicamente antihipertensive (nicardipină și carvedilol) și odihnă. În ziua 8, USG de urmărire și CT cu contrast îmbunătățit nu au evidențiat deteriorarea disecției sau formarea anevrismului arterial și ameliorarea infarctului splenic. Terapia conservatoare a fost continuată până când a fost externat fără evenimente în ziua 12. Urmărirea ambulantă a fost continuată pentru a controla hipertensiunea. USG și CT cu contrast îmbunătățit efectuate la 4 luni de la debut au evidențiat ameliorarea SICAD (Figura 3).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a) (b)
(b)  (c)
(c)  (d)
(d)

Figura 1
USG la sosirea la ED. (a) trombus Mural în trunchiul arterei celiace. (b) infarctul Splenic este dezvăluit de Doppler USG. ((c) și (d)) trombus Mural care se extinde de la trunchiul arterei celiace la artera splenică distală.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a) (b)
(b) (c)
(c)

Figura 2
contrast CT îmbunătățit la sosirea la ED. (a) trombus Mural în trunchiul arterei celiace. (b) infarct Splenic și trombus mural, care se extinde de la trunchiul arterei celiace la artera splenică distală. (c) artera trombozată care se extinde de la trunchiul arterei celiace la artera splenică distală și infarctul splenic prezentat folosind metoda De redare a volumului.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

Figura 3
Follow-up USG și contrast CT îmbunătățită. (a)–(d) USG și CT arată îmbunătățirea arterei îngustate de tromb.

3. Discuție

VAD este de obicei însoțită de disecția aortică abdominală, iar vad visceral spontan care nu este asociat cu disecția aortică este considerat o afecțiune rară. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea de noi modalități de imagistică, cazurile de VAD au crescut. SICAD este un diagnostic diferențial semnificativ al abdomenului acut al cărui diagnostic este provocator. Bauersfeld a stipulat că diferența histologică dintre sivad și disecția aortică este că SIVAD are loc între intima și stratul elastic extern, în timp ce disecția aortică are loc între prima și a doua parte a intimei. Etiologia SIVAD este dominantă masculină (raport 4: 1 dintre bărbați și femei) care apare de obicei între 40 și 50 de ani (medie: 56 de ani) . Factorii de risc ai SIVAD și CAD includ modificări aterosclerotice, hipertensiune arterială, fumat, traume, afecțiuni iatrogene, infecții, sarcină și sindromul Marfan . O altă cauză a CAD ar putea include compresia de către ligamentul arcuat median, în care există frecare continuă sau stres pe artera celiacă de fiecare dată când diafragma coboară odată cu respirația . Cazul nostru a fost un bărbat relativ tânăr cu antecedente de hipertensiune arterială și un fond genetic indistinct legat de afecțiune. Un simptom clinic principal al SICAD este durerea abdominală. Dacă infarctul splenic însoțește SICAD, simptomele clinice ar putea include dureri de spate la stânga și ar trebui diferențiate de pietrele ureterului. Dacă SICAD implică o ramură a arterei hepatice, aceasta poate provoca ischemie hepatică, ducând la o mortalitate mai mare. În astfel de cazuri, se recomandă tratamentul chirurgical sau stentarea intervențională .

SICAD este uneori însoțit de anevrism arterial, iar prezentările clinice includ sângerări din anevrismul rupt. Bret și colab. a raportat un caz în care icterul a fost cauzat de compresie din cauza anevrismului arterei hepatice și SICAD, care a necesitat drenaj percutanat și rezecție chirurgicală a anevrismului. Prognosticul slab legat de SICAD cu anevrism rezultă din ischemia hepatică și sângerarea anevrismelor CA și tratamentul chirurgical trebuie luate în considerare pentru a trata aceste afecțiuni fatale . Deși nu a existat nicio dovadă de anevrism în cazul nostru, a fost necesară o monitorizare meticuloasă pentru a monitoriza riscurile potențiale asociate cu formarea anevrismului.

VAD este de obicei diagnosticat prin angiografie, USG, CT și/sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)/angiogramă MR (MRA). Până în prezent, angiografia a fost considerată standardul de aur pentru diagnosticarea VAD; cu toate acestea, din cauza invazivității sale, acesta este înlocuit cu modalități imagistice mai puțin invazive, cum ar fi USG, CT și RMN/MRA . Cu utilizarea de rutină a USG sau CT în setările clinice pentru a examina bolile, au fost diagnosticate un număr tot mai mare de VAD fără simptome detectabile. De asemenea, este important să fiți conștienți de disecția arterei renale în care pacienții prezintă dureri de spate însoțite de infarct renal . Ori de câte ori clinicienii admit pacienți cu dureri de spate sau flanc, trebuie suspectate boli arteriale (de exemplu, infecție splenică sau renală) sau SIVAD și trebuie utilizat Doppler USG.

tratamentul cu SIVAD include terapie conservatoare, antihipertensivă, anticoagulantă și/sau antiplachetară, plasarea stentului, grefarea bypass și rezecția intestinelor gangrenoase. Mai mult, tratamentul cu SIVAD este clasificat în faza acută sau cronică. Tratamentul în fază acută include o intervenție chirurgicală de urgență dacă există simptome de Ruptură anevrismică, ruptură iminentă sau ischemie intestinală severă. Nu este clar dacă agenții anticoagulanți sau antiplachetari tratează eficient SIVAD; cu toate acestea, în unele rapoarte de caz, agenții anticoagulanți sau antiplachetari au fost utilizați pentru gestionarea pe termen lung . În schimb, există unele rapoarte în care disecția spontană izolată a arterei mezenterice superioare (SISMD) a fost tratată cu succes fără anticoagulante . Dacă scăderea fluxului sanguin este cauzată de dezvoltarea SIVAD, formarea trombilor este posibilă și poate duce la ischemia organelor. În unele cazuri, cu flux sanguin redus, terapia anticoagulantă sau antiplachetară poate fi utilă pentru prevenirea formării trombilor. În cazul nostru, terapia anticoagulantă sau antiplachetară nu a fost furnizată indiferent dacă infarctul splenic a rezultat din SIVAD. Cu toate acestea, infarctul splenic a fost ameliorat prin terapie antihipertensivă. Astfel, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina ce condiții necesită terapie anticoagulantă. Yoon și colab. a raportat un caz de SISMD care a necesitat înlocuirea stentului din cauza unui lumen adevărat îngustat progresiv, în ciuda terapiei anticoagulante. Terapia agresivă, inclusiv înlocuirea stentului sau tratamentul chirurgical, este recomandată în cazurile SIVAD, care nu se îmbunătățesc cu terapia conservatoare. Chiar dacă tratamentul conservator este adoptat în primul interviu medical, este necesară o monitorizare meticuloasă, deoarece uneori este necesară intervenția pentru a preveni dezvoltarea ulterioară a afecțiunii. În faza cronică, formarea anevrismală de peste 20 mm sau ischemia intestinală cronică, inclusiv durerea abdominală după masă sau pierderea în greutate, denotă candidații pentru tratamentul chirurgical. În cazul nostru, controlul strict al tensiunii arteriale fără terapie anticoagulantă a fost crucial pentru prevenirea recurenței timp de peste 17 luni de la prezentarea inițială.

4. Concluzie

am raportat un caz de infarct SICAD și splenic care prezintă dureri de spate severe la stânga, care au fost diagnosticate cu succes de USG. La ED, anevrismul abdominal, piatra ureterală și bolile ortopedice ar trebui să fie diagnosticul diferențial al durerilor de spate și ar trebui luate în considerare durerile severe de spate cauzate de infarctul splenic rezultat din SICAD. USG poate fi o modalitate de imagistică utilă pentru diagnosticarea corectă a SICAD în setările de urgență.

interese concurente

autorii declară că nu există interese concurente în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

contribuțiile autorilor

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi și Junichi Soneda au tratat pacientul. Kazumasa Emori și Nobuhiro Takeuchi au scris lucrarea, iar Nobuhiro Takeuchi a revizuit și editat lucrarea. Toți autorii au citit și aprobat lucrarea finală.

mulțumiri

autorii mulțumesc Kaori Mori de la Departamentul de Medicină de laborator, Spitalul Kobe Tokushukai.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.