Resumo

46 anos, sexo masculino, com história de hipertensão visitou o departamento de emergência (ED) por uma ambulância, queixando-se de dor súbita no lado esquerdo das costas. A ultra-sonografia (USG) realizada na ED revelou enfarte esplénico juntamente com oclusão e dissecação das artérias celíaca e esplénica sem dissecação da artéria abdominal. A tomografia computadorizada com contraste (CT) revelou o mesmo resultado. Consequentemente, foi diagnosticada dissecação espontânea da artéria celíaca isolada (SICAD). Uma vez que a sua pressão arterial foi elevada (159/70 mmHg), foi administrado um medicamento anti-hipertensor (nicardipina e carvedilol). Após o seu sangue atingir os níveis ideais (130/80 mmHg), os sintomas desapareceram. A TC com Intensificação do seguimento e do contraste realizada 8 dias e 4 meses após o início revelou melhoria do enfarte esplénico e melhoria da artéria estreitada. Aqui, relatamos um caso de SICAD com infarto esplênico apresentando dor lombar severa do lado esquerdo e discutimos a relevância da USG em um cenário de emergência.

1. Introdução

a dissecção espontânea da artéria visceral isolada (SIVAD) é uma condição crítica súbita que pode levar à formação aneurisma, ruptura ou oclusão arterial. O SIVAD deve ser diferenciado da dissecação da artéria visceral (VAD) acompanhada de dissecação aórtica. Recentemente, com o desenvolvimento de novas modalidades de imagiologia, o SIVAD pode ser diagnosticado numa fase inicial e, se imediatamente tratado, pode melhorar com terapia conservadora. Aqui, apresentamos um caso de dissecação espontânea e isolada da artéria celíaca (SICAD) com enfarte esplênico apresentando dor grave do lado esquerdo nas costas que foi diagnosticada com sucesso através de ultra-sonografia no departamento de emergência.

2. Caso

um homem de 46 anos visitou o nosso departamento de emergência queixando-se de dor súbita e grave nas costas do lado esquerdo em meados de julho de 2014. Sensibilidade do ângulo Costovertebral inicialmente sugeriu uma pedra ureteral do lado esquerdo. O seu passado médico incluiu hipertensão e hiperlipidemia. Ele não tinha histórico de cateterização. O exame físico à chegada revelou que a sua pressão sanguínea era de 159/70 mmHg, a frequência cardíaca era de 72 batimentos/min com ritmo regular, a saturação de oxigénio no sangue era de 99% em condições atmosféricas, e a temperatura corporal de 36,6°C. As análises de química No Sangue revelaram uma contagem ligeiramente elevada de glóbulos brancos (10.500 células/µL), níveis ligeiramente elevados de creatinina (1.07 mg/dL), e nenhum anormal coagulante disfunção (80% de protrombina; 26.3 s activado parcial thromboplastic tempo; 280 mg/dL de fibrinogênio; 94% haptoglobina; <5 µg/mL de fibrina/fibrinogênio produtos de degradação; D-dímero <0,5 µg/mL).

a electrocardiografia revelou um ritmo cardíaco normal e regular sem alterações de ST. O raio-X ao tórax estava normal sem cardiomegalia ou derrame pleural. A ultra-sonografia (USG) descartou a presença de hidronefrose ou pedras ureterais; no entanto, Doppler USG revelou enfarte esplênico. Uma análise mais aprofundada pela USG revelou dissecção da artéria celíaca (CAD) com oclusão trombótica do falso lúmen que se estende do tronco da artéria celíaca (CA) até à artéria esplênica distal (SA) (Figura 1). Consequentemente, foi diagnosticada CAD com enfarte esplénico. A tomografia computadorizada com contraste (TC) revelou o mesmo resultado; não se encontrou isquemia intestinal ou formação aneurisma, e o fluxo sanguíneo na artéria dissecada foi preservado até a SA distal (Figura 2). A terapêutica conservadora foi iniciada com medicamentos antihipertensores (nicardipina e carvedilol) e descanso. No dia 8, a tomografia computadorizada de Seguimento e a tomografia computadorizada de contraste não revelaram deterioração da dissecação ou formação de aneurisma arterial e melhoria do enfarte esplénico. A terapia conservadora foi continuada até que ele foi dispensado sem problemas no dia 12. O acompanhamento ambulante continuou a controlar a hipertensão. A tomografia computadorizada aumentada pela USG e pelo contraste realizada 4 meses após o início revelou melhoria da SICAD (Figura 3).

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Figura 1
USG no momento da chegada em ED. a) trombos murais no tronco da artéria celíaca. B) o enfarte Esplénico é revelado pelo Doppler USG. trombos murais que se estendem do tronco da artéria celíaca até à artéria esplénica distal.

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Figura 2
Contraste aumentado CT no momento da chegada em ED. a) trombos murais no tronco da artéria celíaca. B) enfarte Esplénico e trombos murais, que se expandam do tronco da artéria celíaca para a artéria esplénica distal. c) artéria Trombosada que se estende do tronco da artéria celíaca até à artéria esplénica distal e ao enfarte esplénico, segundo o método de extracção do volume.

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Figura 3
acompanhamento USG e contraste melhorados CT. (A) – (d) A USG e a TC mostram melhoria da artéria estreitada pelo trombo.

3. A discussão

a VAD é geralmente acompanhada por dissecção aórtica abdominal, e a VAD visceral espontânea não associada a dissecção aórtica é considerada uma condição rara. No entanto, com o desenvolvimento de novas modalidades de imagem, os casos de VAD aumentaram. SICAD é um diagnóstico diferencial significativo do abdômen agudo cujo diagnóstico é desafiador. Bauersfeld estipulado que a diferença histológica entre SIVAD e dissecção aórtica é que SIVAD ocorre entre a íntima e externa, uma camada elástica, considerando que a dissecção aórtica ocorre entre a primeira e a segunda parte da íntima. A etiologia SIVAD é dominante no sexo masculino (razão 4: 1 entre homens e mulheres), geralmente ocorrendo entre 40 e 50 anos de idade (média: 56 anos) . Os factores de risco de SIVAD e CAD incluem alterações ateroscleróticas, hipertensão, tabagismo, trauma, condições iatrogénicas, infecções, gravidez e síndrome de Marfan . Outra causa de CAD pode incluir compressão pelo ligamento mediano arcuato, em que há atrito contínuo ou estresse na artéria celíaca cada vez que o diafragma desce com respiração . O nosso caso era um homem relativamente jovem com história de hipertensão e antecedentes genéticos indistintos relacionados com a doença. Um dos principais sintomas clínicos da doença é a dor abdominal. Se o enfarto esplênico acompanha o SICAD, os sintomas clínicos podem incluir dor nas costas do lado esquerdo e devem ser diferenciados das pedras ureter. Se a SICAD envolve um ramo da artéria hepática, pode causar isquemia hepática, levando a uma maior mortalidade. Nestes casos, recomenda-se o tratamento cirúrgico ou o estentamento interventivo .

SICAD é por vezes acompanhado por aneurisma arterial e apresentações clínicas incluem hemorragia de aneurisma rompido. Bret et al. relatou um caso em que a icterícia foi causada por compressão devido a aneurisma da artéria hepática e SICAD, que requereu drenagem percutânea e ressecção cirúrgica do aneurisma. O mau prognóstico relacionado com a SICAD com aneurisma resulta de isquemia hepática e hemorragia de aneurismas da AC e tratamento cirúrgico devem ser considerados para tratar estas situações fatais . Embora não houvesse evidência de aneurisma em nosso caso, foi necessário um acompanhamento meticuloso para monitorar os riscos potenciais associados com a formação de aneurisma.

VAD é geralmente diagnosticada através de angiografia, USG, CT, e/ou ressonância magnética (MRI) / angiograma de Mr (MRA). Até agora, a angiografia tem sido considerada o padrão-ouro para diagnosticar VAD.; no entanto, por causa de sua invasividade, ele está sendo substituído por modalidades de imagem menos invasivas, como USG, CT e MRI/MRA . Com o uso rotineiro de USG ou TC em ambientes clínicos para rastrear doenças, um número crescente de VAD sem sintomas detectáveis foram diagnosticados. Também é importante estar ciente da dissecação da artéria renal em que os doentes apresentam dor nas costas acompanhada de enfarte renal . Sempre que os médicos admitem doentes com dor nas costas ou flanco, devem suspeitar-se de doenças arteriais (p.ex., infecção esplénica ou renal) ou SIVAD e deve utilizar-se Doppler USG.O tratamento com SIVAD inclui terapêutica conservadora, anti-hipertensora, anticoagulante e/ou antiplaquetária, colocação de stent, enxerto bypass e ressecção de intestinos gangrenosos. Além disso, o tratamento com SIVAD é classificado em fase aguda ou crónica. O tratamento de fase aguda inclui cirurgia de emergência se houver sintomas de ruptura aneurisma, ruptura iminente ou isquemia intestinal grave. Não é claro se os anticoagulantes ou antiplaquetários tratam efectivamente o SIVAD; contudo, em alguns casos, foram utilizados anticoagulantes ou antiplaquetários para o tratamento a longo prazo . Inversamente, há alguns relatos em que dissecção espontânea e isolada da artéria mesentérica superior (SISMD) foi tratada com sucesso sem anticoagulantes . Se a diminuição do fluxo sanguíneo é causada pelo desenvolvimento de SIVAD, a formação de trombos é possível e pode levar a isquemia de órgão. Em alguns casos com diminuição do fluxo sanguíneo, a terapêutica anticoagulante ou antiplaquetária pode ser útil para prevenir a formação de trombos. No nosso caso, a terapêutica anticoagulante ou antiplaquetária não foi fornecida independentemente do facto de o enfarte esplénico ter resultado do sivad. No entanto, o enfarte do baço melhorou com a terapêutica anti-hipertensora. Assim, é necessária investigação adicional para determinar quais as condições que requerem terapia anticoagulante. Yoon et al. relatou um caso de SISMD que requereu a substituição de stent por causa de um lúmen verdadeiro progressivamente reduzido, apesar da terapêutica anticoagulante. A terapia agressiva, incluindo a substituição de stent ou o tratamento cirúrgico, é recomendada em casos SIVAD, que não melhoram com a terapia conservadora. Mesmo se o tratamento conservador é adotado na primeira entrevista médica, acompanhamento meticuloso é necessário, porque a intervenção é por vezes necessária para evitar o desenvolvimento da condição. Na fase crônica, a formação aneurisma de mais de 20 mm ou isquemia intestinal crônica, incluindo dor abdominal após a ingestão ou perda de peso, denota candidatos para o tratamento cirúrgico. No nosso caso, o controlo rigoroso da pressão arterial sem terapêutica anticoagulante foi crucial para prevenir a recorrência durante mais de 17 meses após a apresentação inicial.

4. Conclusão

reportamos um caso de infarto SICAD e esplênico apresentando dor grave nas costas do lado esquerdo que foi diagnosticada com sucesso pela USG. Na ED, o aneurisma abdominal, a pedra ureteral e as doenças ortopédicas devem ser os diagnósticos diferenciais da dor nas costas, e deve ser considerada a dor lombar grave causada por enfarte esplénico resultante da doença. O USG pode ser uma modalidade de imagem útil para diagnosticar corretamente o SICAD em configurações de emergência.

interesses concorrentes

os autores declaram que não há interesses concorrentes relativamente à publicação deste artigo.

as contribuições dos autores

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi, e Junichi Soneda trataram o paciente. Kazumasa Emori e Nobuhiro Takeuchi escreveram o artigo e Nobuhiro Takeuchi revisou e editou o artigo. Todos os autores leram e aprovaram o artigo final.

agradecimentos

os autores agradecem Kaori Mori do Departamento de Medicina de Laboratório, Hospital Kobe Tokushukai.

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