Streszczenie

46-letni mężczyzna z przebytym nadciśnieniem odwiedził oddział ratunkowy karetką z nagłym bólem lewej strony pleców. Ultrasonografia (USG) wykonywana w ED wykazała zawał śledziony wraz z niedrożnością i rozwarstwieniem tętnic celiakii i śledziony bez rozwarstwienia tętnicy brzusznej. TK (ang. Contrast enhanced computed tomography) wykazała ten sam wynik. W związku z tym zdiagnozowano spontaniczne wyizolowane rozwarstwienie tętnicy celiakii (SICAD). Ze względu na wysokie ciśnienie krwi (159/70 mmHg) podawano leki przeciwnadciśnieniowe (nikardypinę i karwedilol). Po osiągnięciu optymalnego poziomu krwi (130/80 mmHg) objawy ustąpiły. Obserwacja USG i CT wzmocniona kontrastem przeprowadzona 8 dni i 4 miesiące po wystąpieniu objawów wykazała złagodzenie zawału śledziony i poprawę zwężenia tętnicy. Tutaj zgłaszamy przypadek SICAD z zawałem śledziony z silnym lewostronnym bólem pleców i omawiamy znaczenie USG w sytuacjach awaryjnych.

1. Wprowadzenie

spontaniczne wyizolowane rozwarstwienie tętnicy trzewnej (SIVAD) jest nagłym stanem krytycznym, który może prowadzić do powstania tętniaków, pęknięcia lub niedrożności tętnic. SIVAD należy odróżnić od rozwarstwienia tętnicy trzewnej (vad), któremu towarzyszy rozwarstwienie aorty. Ostatnio, wraz z rozwojem nowych metod obrazowania, SIVAD może być diagnozowany na wczesnym etapie i, jeśli zostanie natychmiast leczony, może poprawić się dzięki terapii zachowawczej. Poniżej przedstawiamy przypadek spontanicznego wyizolowanego rozwarstwienia tętnicy celiakii (SICAD) z zawałem śledziony z silnym lewostronnym bólem pleców, który został pomyślnie zdiagnozowany za pomocą ultrasonografii na oddziale ratunkowym.

2. Przypadek

46-letni mężczyzna odwiedził nasz oddział ratunkowy, skarżąc się na nagły i silny lewostronny ból pleców w połowie lipca 2014 roku. Tkliwość kąta kostnego początkowo sugerowała lewostronny kamień moczowodowy. Jego przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie i hiperlipidemię. Nie miał historii cewnikowania. Badanie fizykalne po przybyciu wykazało, że jego ciśnienie krwi wynosiło 159/70 mmHg, Tętno wynosiło 72 uderzenia/min z regularnym rytmem, Nasycenie Krwi Tlenem wynosiło 99% w warunkach atmosferycznych, a temperatura ciała wynosiła 36,6°C. analizy chemiczne krwi wykazały łagodnie podwyższoną liczbę białych krwinek (10 500 komórek/µL), lekko podwyższony poziom kreatyniny (1.07 mg/dL) i brak nieprawidłowej dysfunkcji koagulanta (80% protrombiny; 26, 3 s czas częściowego tromboplastyki po aktywacji; 280 mg/dL fibrynogenu; 94% haptoglobiny; <5 µg/mL produktów degradacji fibryny/fibrynogenu; D-dimer <0, 5 µg/mL).

Elektrokardiografia wykazała prawidłowy, regularny rytm serca bez zmian ST. RTG klatki piersiowej był w normie bez kardiomegalii i wysięku opłucnowego. Ultrasonografia (USG) wykluczyła obecność wodonercza lub kamieni moczowodu; jednak USG Doppler ujawnił zawał śledziony. Bliższe badanie przeprowadzone przez USG wykazało rozwarstwienie tętnicy celiakii (CAD) z zakrzepową niedrożnością fałszywego światła rozciągającego się od pnia tętnicy celiakii (CA) do dystalnej tętnicy śledzionowej (SA) (ryc. 1). W konsekwencji zdiagnozowano CAD z zawałem śledziony. Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym (ct) wykazała ten sam wynik; nie stwierdzono niedokrwienia jelit ani powstawania tętniaków, a przepływ krwi w wyciętej tętnicy został zachowany aż do dystalnego SA (ryc. 2). Leczenie zachowawcze rozpoczęto od leków przeciwnadciśnieniowych (nikardypina i karwedilol) i rest. W 8. dniu obserwacji USG i CT ze wzmocnieniem kontrastowym nie wykazały pogorszenia rozwarstwienia lub powstania tętniaka tętniczego i złagodzenia zawału śledziony. Leczenie zachowawcze kontynuowano, dopóki nie został zwolniony w dniu 12. Kontynuowano ambulatoryjne badania kontrolne w celu kontrolowania nadciśnienia tętniczego. USG i CT wzmocnione kontrastem przeprowadzone 4 miesiące po wystąpieniu objawów wykazały poprawę SICAD (ryc. 3).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)

Rysunek 1
USG po przybyciu na ED. a) zakrzep w pniu tętnicy celiakii. B) zawał śledziony ujawnia Doppler USG. (c) I (d)) skrzeplina ścienna rozciągająca się od pnia tętnicy celiakii do dystalnej tętnicy śledzionowej.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Rysunek 2
ct wzmocnione kontrastem po przybyciu na ED. a) zakrzep w pniu tętnicy celiakii. b) zawał śledziony i skrzeplina muralowa, rozszerzająca się od pnia tętnicy celiakii do dystalnej tętnicy śledzionowej. c) tętnica Zakrzepowa rozciągająca się od pnia tętnicy celiakii do dystalnej tętnicy śledzionowej i zawału śledziony pokazana metodą oddawania objętości.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

Rysunek 3
kontynuacja USG i CT wzmocnione kontrastem. A) – D) USG i CT wykazują poprawę tętnicy zwężonej przez skrzeplinę.

3. Dyskusja

VAD zwykle towarzyszy rozwarstwienie aorty brzusznej i spontaniczne vad trzewnej nie związane z rozwarstwieniem aorty jest uważany za rzadki stan. Jednak wraz z rozwojem nowych metod obrazowania liczba przypadków VAD wzrosła. SICAD jest znaczącym rozpoznaniem różnicowym ostrego brzucha, którego rozpoznanie jest trudne. Bauersfeld stwierdził, że różnica histologiczna między SIVAD i rozwarstwieniem aorty polega na tym, że SIVAD występuje między wewnętrzną i zewnętrzną warstwą elastyczną, podczas gdy rozwarstwienie aorty występuje między pierwszą i drugą częścią wewnętrznej. Etiologia SIVAD jest dominująca u mężczyzn (stosunek 4 : 1 u mężczyzn do kobiet), zwykle występuje między 40 a 50 rokiem życia (średnia: 56 lat) . Czynniki ryzyka SIVAD i CAD obejmują zmiany miażdżycowe, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, urazy, warunki jatrogenne, infekcje, ciąża i zespół Marfana . Inną przyczyną CAD może obejmować kompresję przez środkowe więzadło łukowe, w którym występuje ciągłe tarcie lub naprężenie na tętnicę trzewną za każdym razem, gdy przepona opada z oddychaniem . Nasz przypadek był stosunkowo młodym mężczyzną z historią nadciśnienia tętniczego i niewyraźnym tłem genetycznym związanym z tą chorobą. Głównym objawem klinicznym SICAD jest ból brzucha. Jeśli SICAD towarzyszy zawałowi śledziony, objawy kliniczne mogą obejmować lewostronny ból pleców i należy je odróżnić od kamieni moczowodu. Jeśli SICAD obejmuje gałąź tętnicy wątrobowej, może spowodować niedokrwienie wątroby, co prowadzi do wyższej śmiertelności. W takich przypadkach zaleca się leczenie chirurgiczne lub stentowanie interwencyjne .

SICADOWI czasami towarzyszy tętniak tętnicy, a objawy kliniczne obejmują krwawienie z pękniętego tętniaka. Bret et al. zgłoszono przypadek, w którym żółtaczka była spowodowana kompresją z powodu tętniaka tętnicy wątrobowej i SICAD, co wymagało drenażu przezskórnego i chirurgicznej resekcji tętniaka. Złe rokowanie związane z SICAD z tętniakiem wynika z niedokrwienia wątroby i krwawienia z tętniaków CA i należy rozważyć leczenie chirurgiczne w leczeniu tych śmiertelnych Stanów . Chociaż w naszym przypadku nie było dowodów na tętniaka, konieczne było skrupulatne monitorowanie w celu monitorowania potencjalnego ryzyka związanego z powstawaniem tętniaka.

VAD zwykle diagnozuje się za pomocą angiografii, USG, CT i/lub rezonansu magnetycznego (MRI) / angiogramu MR (MRA). Do tej pory angiografia była uważana za złoty standard diagnostyki VAD; jednak ze względu na jego inwazyjność jest on zastępowany przez mniej inwazyjne metody obrazowania, takie jak USG, CT i MRI/MRA . Przy rutynowym stosowaniu USG lub CT w warunkach klinicznych do przesiewania chorób zdiagnozowano coraz większą liczbę VAD bez wykrywalnych objawów. Ważne jest również, aby mieć świadomość rozwarstwienia tętnicy nerkowej, w którym pacjenci występują z bólem pleców, któremu towarzyszy zawał nerki . Ilekroć lekarze przyjmują pacjentów z bólem pleców lub boku, należy podejrzewać choroby tętnic (np. zakażenie śledziony lub nerek) lub SIVAD i stosować Doppler USG.

leczenie preparatem SIVAD obejmuje leczenie zachowawcze, przeciwnadciśnieniowe, przeciwzakrzepowe i (lub) przeciwpłytkowe, umieszczenie stentu, przeszczep omijający i resekcję zgorzel jelit. Ponadto leczenie produktem SIVAD dzieli się na fazę ostrą lub przewlekłą. Leczenie ostrej fazy obejmuje operację awaryjną, jeśli występują objawy pęknięcia tętniaka, zbliżającego się pęknięcia lub ciężkiego niedokrwienia jelit. Nie jest jasne, czy leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe skutecznie leczą produkt SIVAD; jednak w niektórych przypadkach do długotrwałego leczenia stosowano leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe . Z drugiej strony istnieją doniesienia, w których spontaniczne wyizolowane rozwarstwienie tętnicy krezkowej (sismd) było skutecznie leczone bez leków przeciwzakrzepowych . Jeśli zmniejszony przepływ krwi jest spowodowany rozwojem leku SIVAD, możliwe jest utworzenie skrzepliny i może prowadzić do niedokrwienia narządów. W niektórych przypadkach ze zmniejszonym przepływem krwi, leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe może być pomocne w zapobieganiu tworzeniu się skrzepliny. W naszym przypadku leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe nie było zapewnione niezależnie od tego, czy zawał śledziony był wynikiem działania leku SIVAD. Jednak zawał śledziony został złagodzony przez leczenie przeciwnadciśnieniowe. Tak więc, dalsze badania są wymagane w celu ustalenia, które warunki wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Yoon et al. zgłoszono przypadek SISMD, który wymagał wymiany stentu z powodu stopniowo zwężającego się prawdziwego światła pomimo leczenia przeciwzakrzepowego. Agresywne leczenie, w tym zastąpienie stentu lub leczenie chirurgiczne, jest zalecane w przypadkach SIVAD, które nie ulegają poprawie w przypadku leczenia zachowawczego. Nawet jeśli leczenie zachowawcze zostanie przyjęte w pierwszym wywiadzie medycznym, skrupulatne monitorowanie jest konieczne, ponieważ czasami wymagana jest interwencja, aby zapobiec dalszemu rozwojowi stanu. W fazie przewlekłej powstawanie tętniaków powyżej 20 mm lub przewlekłe niedokrwienie jelit, w tym ból brzucha po jedzeniu lub odchudzaniu, oznacza kandydatów do leczenia chirurgicznego. W naszym przypadku ścisła kontrola ciśnienia krwi bez leczenia przeciwzakrzepowego była kluczowa dla zapobiegania nawrotom przez ponad 17 miesięcy po początkowej prezentacji.

4. Wniosek

zgłosiliśmy przypadek SICAD i zawału śledziony z silnym lewostronnym bólem pleców, który został pomyślnie zdiagnozowany przez USG. W przypadku ED, tętniak brzucha, kamień moczowodowy i choroby ortopedyczne powinny być rozpoznaniem różnicowym bólu pleców, a silny ból pleców spowodowany zawałem śledziony wynikający z SICAD powinien być brany pod uwagę. USG może być pomocnym sposobem obrazowania dla prawidłowego diagnozowania SICAD w Ustawieniach awaryjnych.

konkurencyjne interesy

autorzy oświadczają, że nie ma konkurencyjnych interesów dotyczących publikacji tego artykułu.

wkład autorów

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi i Junichi Soneda leczyli pacjenta. Kazumasa Emori i Nobuhiro Takeuchi napisali artykuł, A Nobuhiro Takeuchi poprawił i zredagował artykuł. Wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali dokument końcowy.

podziękowania

autorzy dziękują Kaori Mori z Wydziału Medycyny Laboratoryjnej, Kobe Tokushukai Hospital.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.