Abstract

een 46-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie bezocht de spoedeisende hulp (ED) per ambulance en klaagde over plotselinge pijn aan de linkerzijde van zijn rug. Echografie (USG) uitgevoerd op ED onthulde milt infarct samen met occlusie en dissectie van de coeliakie en milt slagaders zonder abdominale arterie dissectie. Contrast enhanced computertomography (CT) onthulde hetzelfde resultaat. Bijgevolg werd spontane geïsoleerde coeliakieslagader dissectie (SICAD) gediagnosticeerd. Omdat zijn bloeddruk hoog was (159/70 mmHg), werd antihypertensiva toegediend (nicardipine en carvedilol). Nadat zijn bloed een optimaal niveau had bereikt (130/80 mmHg), verdwenen de symptomen. Follow-up USG en contrast versterkt CT uitgevoerd 8 dagen en 4 maanden na aanvang toonde verbetering van milt infarct en verbetering van de vernauwde slagader. Hier rapporteren we een geval van SICAD met Milt infarct met ernstige linkszijdige rugpijn en bespreken we de relevantie van USG in een noodsituatie.

1. Inleiding

spontane geïsoleerde viscerale arteriële dissectie (Sivad) is een plotselinge kritieke aandoening die kan leiden tot aneurysmale vorming, ruptuur of arteriële occlusie. SIVAD moet worden onderscheiden van viscerale arteriële dissectie (vad) vergezeld van aortadissectie. Onlangs, met de ontwikkeling van nieuwe beeldvormingsmodaliteiten, kan SIVAD in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd en, indien onmiddellijk behandeld, kan het met conservatieve therapie verbeteren. Hier presenteren we een geval van spontane geïsoleerde coeliakie arteriële dissectie (SICAD)met Milt infarct presenteren met ernstige linkszijdige rugpijn die met succes werd gediagnosticeerd door middel van echografie op de spoedeisende hulp.

2. Case

een 46-jarige man bezocht onze spoedeisende hulp afdeling klagen over plotselinge en ernstige linkszijdige rugpijn in het midden van juli 2014. De tederheid van de costovertebrale hoek suggereerde aanvankelijk een linkszijdige ureterale steen. Zijn medische geschiedenis omvatte hypertensie en hyperlipidemie. Hij had geen geschiedenis van katheterisatie. Lichamelijk onderzoek bij aankomst bleek dat zijn bloeddruk was 159/70 mmHg, Hartslag was 72 slagen / min met regelmatig ritme, bloed zuurstof verzadiging was 99% onder atmosferische omstandigheden, en lichaamstemperatuur was 36,6°C. bloed chemie analyses bleek een licht verhoogde witte bloedcellen (10.500 cellen / µL), licht verhoogde creatinine niveaus (1.7 mg / dL), en geen abnormale stollingsstoornissen (80% protrombine; 26,3 s geactiveerde partiële tromboplastische tijd; 280 mg/dL fibrinogeen; 94% haptoglobine; <5 µg/mL fibrine/fibrinogeen afbraakproducten; D-dimeer <0,5 µg/mL).Elektrocardiografie liet een normaal, regelmatig hartritme zien zonder St-veranderingen. Röntgenfoto ‘ s van de borst waren normaal zonder cardiomegalie of pleurale effusie. Echografie (USG) uitgesloten van de aanwezigheid van hydronefrose of ureterale stenen; echter, Doppler USG geopenbaard milt infarct. Nader onderzoek door USG onthulde coeliakieslagader dissectie (CAD) met trombotische occlusie van het valse lumen dat zich uitstrekt van de romp van de coeliakieslagader (CA) naar de distale miltslagader (SA) (figuur 1). Bijgevolg werd CAD met miltinfarct gediagnosticeerd. Contrast Verbeterde computertomografie (CT) onthulde hetzelfde resultaat; Er was geen bevinding van intestinale ischemie of aneurysmale vorming, en bloedstroom in de ontleed slagader werd bewaard tot de distale SA (Figuur 2). Conservatieve therapie werd gestart met antihypertensiva (nicardipine en carvedilol) en rust. Op dag 8 toonden follow-up USG en contrast versterkte CT geen verslechtering van de dissectie of vorming van arterieel aneurysma en verbetering van milt infarct. Conservatieve therapie werd voortgezet totdat hij rustig werd ontslagen op dag 12. Ambulante follow-up werd voortgezet om hypertensie onder controle te houden. USG en contrast versterkt CT uitgevoerd 4 maanden na aanvang toonde verbetering van SICAD (Figuur 3).

(a)
(een)
(b)
b)
(c)
c)
(d)
d)

(a)
(a)b)
b)c)
c)d)
d)

Figuur 1
USG bij aankomst op ED. a) muurstrombose in de romp van de coeliakieslagader. (b) milt infarct wordt onthuld door Doppler USG. (c) en (d)) muurtrombus die zich uitstrekt van de romp van de coeliakieslagader naar de distale miltslagader.

(a)
(een)
(b)
b)
(c)
c)

(a)
(a)b)
b)c)
c)

Figuur 2
Contrast enhanced CT bij aankomst op ED. a) muurstrombose in de romp van de coeliakieslagader. b) miltinfarct en muurtrombus, die zich van de romp van de coeliakieslagader naar de distale miltslagader uitbreidt. c) een Tromboseslagader die zich uitstrekt van de romp van de coeliakieslagader naar de distale miltslagader en een miltinfarct dat wordt weergegeven met behulp van de volumeweergavemethode.

(a)
(een)
(b)
b)
(c)
c)
(d)
d)
(e)
e)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

Figuur 3
Follow-up van USG en contrast-enhanced CT. (A)–(d) USG en CT tonen verbetering van de slagader vernauwd door trombus.

3. Discussie

VAD gaat gewoonlijk gepaard met abdominale Aortadissectie, en spontane viscerale VAD die niet geassocieerd is met Aortadissectie wordt als een zeldzame aandoening beschouwd. Nochtans, met de ontwikkeling van nieuwe weergavemodaliteiten, zijn de gevallen van VAD toegenomen. SICAD is een belangrijke differentiële diagnose van acute buik waarvan de diagnose is uitdagend. Bauersfeld stelde dat het histologische verschil tussen sivad en Aortadissectie is dat sivad plaatsvindt tussen de intima en de externe elastische laag, terwijl Aortadissectie plaatsvindt tussen het eerste en tweede deel van de intima. Sivad-etiologie is Mannelijk dominant (verhouding van mannen tot vrouwen van 4 : 1) en komt meestal voor tussen de leeftijd van 40 en 50 jaar (gemiddeld: 56 jaar) . Risicofactoren van SIVAD en CAD omvatten atherosclerotische veranderingen, hypertensie, roken, trauma, iatrogene voorwaarden, infecties, zwangerschap, en het syndroom van Marfan . Een andere oorzaak van CAD kan compressie door de mediaan boogvormig ligament, waarin er continue wrijving of stress op de coeliakie slagader elke keer dat het middenrif daalt met ademhaling omvatten . Ons geval was een relatief jonge man met een voorgeschiedenis van hypertensie en een onduidelijke genetische achtergrond gerelateerd aan de aandoening. Een belangrijk klinisch symptoom van SICADE is buikpijn. Als milt infarct begeleidt SICAD, klinische symptomen kunnen linkszijdige rugpijn omvatten en moet worden onderscheiden van ureter stenen. Als SICAD een tak van de leverslagader impliceert, kan het lever ischemie veroorzaken, leidend tot hogere mortaliteit. In dergelijke gevallen wordt chirurgische behandeling of interventionele stenting aanbevolen .

SICADE gaat soms gepaard met een arterieel aneurysma en klinische symptomen omvatten bloedingen van een gescheurd aneurysma. Bret et al. gemeld een geval waarin geelzucht werd veroorzaakt door compressie als gevolg van hepatische slagader aneurysma en SICAD, die percutane drainage en chirurgische resectie van het aneurysma vereist. Slechte prognose gerelateerd aan SICADE met aneurysma resultaten van lever ischemie en bloeden van CA aneurysma ‘ s en chirurgische behandeling moeten worden overwogen om deze fatale aandoeningen te behandelen . Hoewel er geen bewijs van aneurysma in ons geval was, was nauwgezette follow-up nodig om de potentiële risico ‘ s verbonden aan aneurysma vorming te controleren.VAD wordt meestal gediagnosticeerd door middel van angiografie, USG, CT en/of magnetic resonance imaging (MRI)/Mr angiogram (MRA). Tot nu toe, is de angiografie beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren VAD; nochtans, wegens zijn invasiviteit, wordt het vervangen door minder invasieve weergavemodaliteiten, zoals USG, CT, en MRI/MRA . Met routinematig gebruik van USG of CT in klinische omgevingen om ziekten te screenen, is een toenemend aantal VAD zonder detecteerbare symptomen gediagnosticeerd. Het is ook belangrijk om zich bewust te zijn van nierarteriedissectie waarbij patiënten met rugpijn gepaard gaan met nierinfarct . Wanneer artsen patiënten met rug-of flankpijn toelaten, moeten arteriële aandoeningen (bijv. milt-of nierinfectie) of sivad worden vermoed en MOET Doppler USG worden gebruikt.Behandeling met SIVAD omvat conservatieve therapie, antihypertensieve therapie, anticoagulans en/of plaatjesaggregatieremmers, plaatsing van een stent, bypass enten en resectie van gangreneuze darmen. Bovendien wordt de behandeling met SIVAD geclassificeerd in de acute of chronische fase. De scherpe fase behandeling omvat noodsituatiechirurgie als er symptomen van aneurysmal breuk, dreigende breuk, of strenge intestinale ischemie zijn. Het is onduidelijk of anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers sivad effectief behandelen; in sommige gevallen werden echter anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers gebruikt voor langetermijnbehandeling . Omgekeerd zijn er enkele meldingen waarin spontane geïsoleerde superieure mesenterische arteriële dissectie (SISMD) met succes werd behandeld zonder anticoagulantia . Als een verminderde bloedstroom wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van SIVAD, is trombusvorming mogelijk en kan leiden tot orgaanischemie. In sommige gevallen met een verminderde bloeddoorstroming kan behandeling met anticoagulantia of bloedplaatjesaggregatieremmers nuttig zijn om trombusvorming te voorkomen. In ons geval werd geen antistollings-of plaatjesaggregatieremmende behandeling gegeven, ongeacht of miltinfarct het gevolg was van SIVAD. Miltinfarct werd echter verbeterd door antihypertensieve therapie. Daarom is verder onderzoek nodig om te bepalen welke aandoeningen antistollingstherapie vereisen. Yoon et al. een geval van SISMD gemeld waarvoor stentvervanging nodig was vanwege een progressief vernauwd echt lumen ondanks antistollingstherapie. Agressieve therapie, inclusief stentvervanging of chirurgische behandeling, wordt aanbevolen in sivad-gevallen, die niet verbeteren met conservatieve therapie. Zelfs als conservatieve behandeling in het eerste medische interview wordt aangenomen, is zorgvuldige follow-up noodzakelijk omdat interventie soms nodig is om verdere ontwikkeling van de aandoening te voorkomen. In de chronische fase, aneurysmale vorming van meer dan 20 mm of chronische intestinale ischemie, met inbegrip van buikpijn na het eten of gewichtsverlies, duidt kandidaten voor chirurgische behandeling. In ons geval was strikte controle van de bloeddruk zonder antistollingstherapie cruciaal voor het voorkomen van recidieven gedurende meer dan 17 maanden na de eerste presentatie.

4. Conclusie

we rapporteerden een geval van SICADE-en miltinfarct met ernstige linkse rugpijn die met succes werd gediagnosticeerd door USG. Bij ED, abdominale aneurysma, ureterale steen en orthopedische ziekten moeten de differentiële diagnoses van rugpijn, en ernstige rugpijn veroorzaakt door milt infarct als gevolg van SICAD moet worden overwogen. USG kan een nuttige beeldvormingsmodaliteit zijn voor het correct diagnosticeren van SICAD in noodinstellingen.

concurrerende belangen

de auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

bijdragen van de auteurs

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi en Junichi Soneda behandelden de patiënt. Kazumasa Emori en Nobuhiro Takeuchi schreven de paper en Nobuhiro Takeuchi reviseerde en redigeerde de paper. Alle auteurs hebben de definitieve paper gelezen en goedgekeurd.

Dankbetuigingen

de auteurs danken Kaori Mori van de afdeling Laboratoriumgeneeskunde, Kobe Tokushukai Hospital.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.