要約

高血圧の既往のある46歳の男性が、背中の左側に突然の痛みを訴えて救急部(ED)を訪れた。 EDで行われた超音波検査(USG)では,腹腔動脈およびひ動脈の閉塞および郭清とともにひ梗塞を認めた。 造影ctでも同様の結果が得られた。 その結果,自発的単離腹腔動脈解離(SICAD)と診断した。 血圧が高かったため(159/70mmHg)、降圧薬(ニカルジピンとカルベジロール)を投与した。 彼の血液が最適レベル(130/80mmHg)に達した後、症状は消失した。 フォローアップUSGとコントラスト強化されたCTは、発症後8日と4ヶ月を行った脾臓梗塞の改善と狭窄動脈の改善を明らかにした。 ここでは、重度の左側の背中の痛みを提示するひ梗塞とSICADの症例を報告し、緊急時の設定でUSGの関連性を議論します。

1. はじめに

自発的孤立内臓動脈解離(SIVAD)は、動脈瘤の形成、破裂、または動脈閉塞を引き起こす可能性のある突然の重大な状態です。 SIVADは大動脈解離を伴う内臓動脈解離(VAD)と区別すべきである。 最近、新しいイメージングモダリティの開発により、SIVADは早期に診断することができ、すぐに治療すれば保存的治療で改善することができます。 ここでは、正常に救急部で超音波検査によって診断された重度の左側の背中の痛みを提示するひ梗塞と自発的孤立腹腔動脈解離(SICAD)の症例を提示します。

2. ケース

46歳の男性が、2014年の半ばに突然の重度の左側の背中の痛みを訴えて救急部を訪れました。 Costovertebralangleondensityは当初,左側尿管結石を示唆した。 過去の病歴には高血圧と高脂血症があった。 カテーテル検査の既往はなかった。 到着時の身体検査では、血圧は159/70mmHg、心拍数は規則的なリズムで72拍/分、血中酸素飽和度は大気条件下で99%、体温は36.6℃であったことが明らかになった。血液化学分析では、軽度に上昇した白血球数(10,500細胞/μ l)、軽度に上昇したクレアチニンレベル(1.07mg/dL)、および異常な凝固剤機能障害なし(80%プロトロンビン;26.3s活性化部分血栓形成時間;280mg/dLフィブリノーゲン;94%ハプトグロビン;<5μ g/mLフィブリン/フィブリノーゲン分解生成物;Dダイマー<0.5μ g/mL)。

心電図では、ST変化のない正常な規則的な心臓リズムが明らかになった。 胸部X線は心肥大や胸水を伴わずに正常であった。 超音波検査(USG)は水腎症または尿管結石の存在を除外したが,Dopplerusgはひ梗塞を明らかにした。 USGによる精密検査では、腹腔動脈(CA)の幹から遠位ひ動脈(SA)に延びる偽管腔の血栓性閉塞を伴う腹腔動脈解離(CAD)が明らかになった(図1)。 その結果,ひ梗塞を伴うCADと診断した。 造影c tでは腸虚血や動脈りゅう形成は認められず,切開動脈の血流は遠位S Aまで保存されていた(図2)。 抗高血圧薬(ニカルジピンとカルベジロール)と安静により保存療法を開始した。 8日目に、フォローアップUSGとコントラスト強化されたCTは、解剖や動脈瘤の形成とひ梗塞の改善の悪化を明らかにしませんでした。 保存療法は12日目に無事に退院するまで続けられた。 高血圧をコントロールするために外来フォローアップを継続した。 発症から4ヶ月後に行われたUSGおよびコントラスト増強CTでは、SICADの改善が明らかになった(図3)。

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フィギュア1
エドに到着したUSG。 (a)腹腔動脈の幹の壁血栓。 (b)脾梗塞はドップラー USGによって明らかにされる。 ((c)および(d))腹腔動脈の幹から遠位ひ動脈に延びる壁血栓。

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フィギュア2
ED到着時のコントラスト増強CT。 (a)腹腔動脈の幹の壁血栓。 (b)腹腔動脈の幹から遠位脾動脈に拡大する脾梗塞および壁血栓。 (c)腹腔動脈の幹から遠位脾動脈に延びる血栓化動脈および脾梗塞をボリュームレンダリング法を用いて示した。

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フィギュア3
フォローアップUSGおよび対照はCTを高めました。 (a)–(d)usgおよびCTは血栓により狭窄した動脈の改善を示した。

3. ディスカッション

VADは通常、腹部大動脈解離を伴い、大動脈解離に関連しない自発的な内臓VADはまれな状態と考えられている。 しかし、新しいイメージングモダリティの開発に伴い、VADの症例が増加している。 SICADは診断が挑戦的である激しい腹部の重要な鑑別診断です。 Bauersfeldは、SIVADと大動脈解離の組織学的違いは、sivadが内膜と外部弾性層の間で起こるのに対し、大動脈解離は内膜の第一および第二の部分の間で起こることであ SIVAD病因は、通常、40歳から50歳(平均:56歳)の間に発生する男性優性(男性と女性の4:1の比率)である。 SIVADおよびCADの危険因子はatherosclerotic変更、高血圧、煙ること、外傷、医原性の条件、伝染、妊娠およびMarfanシンドロームを含んでいます。 CADの別の原因は、横隔膜が呼吸とともに下降するたびに腹腔動脈に連続的な摩擦または応力がある中央弓状靭帯による圧縮を含むことができる。 本症例は比較的若い男性であり,高血圧の既往があり,この状態に関連する不明瞭な遺伝的背景を有していた。 SICADの主な臨床症状は腹痛である。 脾梗塞がSICADに付随する場合、臨床症状には左側の背中の痛みが含まれる可能性があり、尿管結石と区別する必要があります。 SICADが肝動脈の枝を含む場合、肝虚血を引き起こし、死亡率が高くなる可能性があります。 そのような場合には、外科的処置または介入ステント留置が推奨される。

SICADは動脈瘤を伴うことがあり、臨床的提示には破裂した動脈瘤からの出血が含まれる。 Bret et al. 肝動脈りゅうとSICADによる圧迫により黄だんが起こり,経皮的ドレナージと動脈りゅうの外科的切除が必要な症例を報告した。 これらの致命的な状態を治療するためには,肝虚血およびC a動脈りゅうの出血による動脈りゅうを伴うSICADに関連する予後不良および外科的治療を考慮すべきである。 本症例では動脈りゅうの証拠はなかったが,動脈りゅう形成に関連する潜在的なリスクを監視するために細心のフォローアップが必要であった。

VADは通常、血管造影、USG、CT、および/または磁気共鳴画像法(MRI)/MR血管造影(MRA)によって診断される。 今まで、血管造影はVADを診断するための金本位として考慮されました; しかし、その侵襲性のために、USG、CT、MRI/MRAなどの低侵襲画像モダリティに置き換えられています。 疾患をスクリーニングするための臨床現場でのUSGまたはCTの日常的な使用により、検出可能な症状のないVADが増加していると診断されている。 また,腎梗塞を伴う背痛を呈する腎動脈解離にも注意することが重要である。 臨床医が背部または脇腹の苦痛の患者を是認する時はいつでも、幹線病気(例えば、脾臓か腎臓の伝染)またはSIVADは疑われ、ドップラー USGは使用されるべきで

SIVAD治療には、保存的、抗高血圧薬、抗凝固薬、および/または抗血小板療法、ステント留置、バイパス移植、壊疽性腸の切除が含まれる。 さらに、SIVAD治療は急性期または慢性期に分類される。 動脈瘤破裂、切迫した破裂、または重度の腸虚血の症状がある場合、急性期治療には緊急手術が含まれる。 抗凝固剤または抗血小板剤がSIVADを効果的に治療するかどうかは不明であるが、長期管理には抗凝固剤または抗血小板剤が使用された場合もある。 逆に,抗凝固剤なしで自発的に分離された上腸間膜動脈解離(SISMD)を治療することに成功したという報告がある。 血流の低下がSIVADの発症によって引き起こされる場合、血栓形成が可能であり、臓器虚血につながる可能性がある。 血流の低下を伴う場合には、抗凝固療法または抗血小板療法が血栓形成の予防に有用であり得る。 本症例では,ひ梗塞がSIVADに起因するかどうかにかかわらず,抗凝固療法または抗血小板療法は提供されなかった。 しかし,ひ梗塞は降圧療法により改善した。 したがって、どの状態が抗凝固療法を必要とするかを決定するためには、さらなる研究が必要である。 ユン他 抗凝固療法にもかかわらず、徐々に狭くなった真の内腔のためにステント置換を必要とするSISMDの症例を報告した。 保存的治療では改善しないSIVAD症例では、ステント置換または外科的治療を含む積極的な治療が推奨される。 最初の医療面接で保存的治療を採用しても、状態のさらなる発達を防ぐために介入が必要な場合があるため、細心のフォローアップが必要です。 慢性期では、20mm以上の動脈瘤形成または摂食または体重減少後の腹痛を含む慢性腸虚血は、外科的治療の候補を示す。 私たちのケースでは、抗凝固療法なしで血圧の厳格な制御は、最初のプレゼンテーション後17ヶ月以上の再発を予防するために重要でした。

4. 結論

私たちは、USGによって正常に診断された重度の左側の背中の痛みを提示するSICADとひ梗塞の症例を報告しました。 EDでは腹部動脈りゅう,尿管結石,整形外科疾患を背痛の鑑別診断とし,SICADによるひ梗塞による重度の背痛を考慮すべきである。 USGは、緊急時にSICADを適切に診断するための有用な画像診断法である可能性があります。

競合する利益

著者らは、この論文の出版に関して競合する利益はないと宣言している。

著者の貢献

江森和正、竹内信弘、曽根田純一が患者を治療した。 江森和正と竹内信弘が論文を執筆し、竹内信弘が論文を改訂-編集した。 すべての著者が最終論文を読み、承認しました。

謝辞

神戸徳洲会病院検査部の森かおりに感謝します。

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