Abstract

Un maschio di 46 anni con una storia di ipertensione ha visitato il pronto soccorso (ED) in ambulanza lamentando un dolore improvviso nella parte sinistra della schiena. L’ecografia (USG) eseguita a ED ha rivelato l’infarto splenico insieme all’occlusione e alla dissezione delle arterie celiache e spleniche senza dissezione dell’arteria addominale. Contrasto migliorata tomografia computerizzata (CT) ha rivelato lo stesso risultato. Di conseguenza, è stata diagnosticata la dissezione spontanea isolata dell’arteria celiaca (SICAD). Poiché la sua pressione sanguigna era alta (159/70 mmHg), è stato somministrato un medicinale antipertensivo (nicardipina e carvedilolo). Dopo che il suo sangue ha raggiunto livelli ottimali (130/80 mmHg), i sintomi sono scomparsi. L’USG di follow-up e la TC potenziata dal contrasto eseguiti 8 giorni e 4 mesi dopo l’esordio hanno rivelato il miglioramento dell’infarto splenico e il miglioramento dell’arteria ristretta. Qui, riportiamo un caso di SICAD con infarto splenico che si presenta con grave mal di schiena sinistro e discutiamo la rilevanza di USG in un ambiente di emergenza.

1. Introduzione

La dissezione spontanea isolata dell’arteria viscerale (SIVAD) è una condizione critica improvvisa che può portare alla formazione di aneurismi, alla rottura o all’occlusione arteriosa. SIVAD deve essere differenziato dalla dissezione dell’arteria viscerale (VAD) accompagnata da dissezione aortica. Recentemente, con lo sviluppo di nuove modalità di imaging, SIVAD può essere diagnosticato in una fase precoce e, se immediatamente trattato, può migliorare con la terapia conservativa. Qui, presentiamo un caso di dissezione spontanea isolata dell’arteria celiaca (SICAD) con infarto splenico che si presenta con grave mal di schiena sinistro che è stato diagnosticato con successo attraverso l’ecografia presso il pronto soccorso.

2. Caso

Un uomo di 46 anni ha visitato il nostro pronto soccorso lamentando un improvviso e grave dolore alla schiena sinistra a metà luglio 2014. La tenerezza dell’angolo costovertebrale inizialmente suggeriva una pietra ureterale sul lato sinistro. La sua storia medica passata includeva ipertensione e iperlipidemia. Non aveva precedenti di cateterizzazione. L’esame fisico all’arrivo ha rivelato che la sua pressione sanguigna era di 159/70 mmHg,la frequenza cardiaca era di 72 battiti / min con ritmo regolare, la saturazione di ossigeno nel sangue era del 99% in condizioni atmosferiche e la temperatura corporea era di 36,6°C. Le analisi di chimica del sangue hanno rivelato un numero di globuli bianchi leggermente07 mg/dL), e nessuna disfunzione coagulante anormale (80% protrombina; 26,3 s attivato tempo tromboplastico parziale; 280 mg/dL fibrinogeno; 94% aptoglobina; <5 µg/mL fibrina/prodotti di degradazione del fibrinogeno; D-dimero <0,5 µg/mL).

L’elettrocardiografia ha rivelato un ritmo cardiaco normale e regolare senza cambiamenti di ST. La radiografia del torace era normale senza cardiomegalia o versamento pleurico. L’ecografia (USG) ha escluso la presenza di idronefrosi o calcoli ureterali; tuttavia, l’USG Doppler ha rivelato infarto splenico. Un esame più attento da parte dell’USG ha rivelato la dissezione dell’arteria celiaca (CAD) con occlusione trombotica del falso lume che si estende dal tronco dell’arteria celiaca (CA) all’arteria splenica distale (SA) (Figura 1). Di conseguenza, è stata diagnosticata la CAD con infarto splenico. La tomografia computerizzata migliorata a contrasto (CT) ha rivelato lo stesso risultato; non vi è stato alcun riscontro di ischemia intestinale o formazione aneurismatica e il flusso sanguigno nell’arteria sezionata è stato preservato fino alla SA distale (Figura 2). La terapia conservativa è stata iniziata con farmaci antipertensivi (nicardipina e carvedilolo) e rest. Il giorno 8, l’USG di follow-up e la TC potenziata dal contrasto non hanno rivelato alcun deterioramento della dissezione o formazione di aneurisma arterioso e miglioramento dell’infarto splenico. La terapia conservativa è stata continuata fino a quando non è stato dimesso senza incidenti il giorno 12. Il follow-up ambulante è stato continuato per controllare l’ipertensione. USG e contrasto CT migliorata eseguita 4 mesi dopo l’esordio rivelato miglioramento di SICAD (Figura 3).

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Figura 1
USG all’arrivo presso l’ED. (a) Trombo murale nel tronco dell’arteria celiaca. (b) L’infarto splenico è rivelato da Doppler USG. (c) e (d)) Trombo murale che si estende dal tronco dell’arteria celiaca all’arteria splenica distale.

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Figura 2
con mezzo di Contrasto TC all’arrivo presso l’ED. (a) Trombo murale nel tronco dell’arteria celiaca. (b) Infarto splenico e trombo murale, che si espande dal tronco dell’arteria celiaca all’arteria splenica distale. (c) Arteria trombizzata che si estende dal tronco dell’arteria celiaca all’arteria splenica distale e all’infarto splenico mostrato utilizzando il metodo di rendering del volume.

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Figura 3
Follow-up USG e con mezzo di contrasto TC. (a) – (d) USG e CT mostrano un miglioramento dell’arteria ristretta dal trombo.

3. Discussione

Il VAD è solitamente accompagnato da dissezione aortica addominale e il VAD viscerale spontaneo non associato alla dissezione aortica è considerato una condizione rara. Tuttavia, con lo sviluppo di nuove modalità di imaging, i casi di VAD sono aumentati. SICAD è una significativa diagnosi differenziale dell’addome acuto la cui diagnosi è impegnativa. Bauersfeld ha stabilito che la differenza istologica tra SIVAD e dissezione aortica è che SIVAD si verifica tra l’intima e lo strato elastico esterno, mentre la dissezione aortica si verifica tra la prima e la seconda parte dell’intima. L’eziologia di SIVAD è dominante maschile (rapporto 4 : 1 tra maschi e femmine) che si verifica di solito tra i 40 ei 50 anni di età (media: 56 anni) . I fattori di rischio di SIVAD e CAD includono cambiamenti aterosclerotici, ipertensione, fumo, traumi, condizioni iatrogene, infezioni, gravidanza e sindrome di Marfan . Un’altra causa di CAD potrebbe includere la compressione dal legamento arcuato mediano, in cui c’è attrito continuo o stress sull’arteria celiaca ogni volta che il diaframma scende con la respirazione . Il nostro caso era un maschio relativamente giovane con una storia di ipertensione e un background genetico indistinto correlato alla condizione. Un sintomo clinico principale di SICAD è il dolore addominale. Se l’infarto splenico accompagna SICAD, i sintomi clinici potrebbero includere il mal di schiena sinistro e dovrebbero essere differenziati dai calcoli dell’uretere. Se SICAD coinvolge un ramo dell’arteria epatica, può causare ischemia epatica, portando ad una maggiore mortalità. In questi casi, si raccomanda un trattamento chirurgico o uno stent interventistico .

SICAD è talvolta accompagnato da aneurisma arterioso e le presentazioni cliniche includono sanguinamento da aneurisma rotto. Bret et al. riportato un caso in cui l’ittero è stato causato dalla compressione a causa di aneurisma dell’arteria epatica e SICAD, che ha richiesto il drenaggio percutaneo e la resezione chirurgica dell’aneurisma. La prognosi infausta relativa a SICAD con i risultati dell’aneurisma da ischemia epatica ed emorragia degli aneurismi di CA ed il trattamento chirurgico dovrebbe essere considerato per trattare queste circostanze fatali . Sebbene non ci fosse evidenza di aneurisma nel nostro caso, è stato necessario un meticoloso follow-up per monitorare i potenziali rischi associati alla formazione di aneurisma.

La VAD viene solitamente diagnosticata tramite angiografia, USG, TC e/o risonanza magnetica (MRI)/angiogramma MR (MRA). Fino ad ora, l’angiografia è stata considerata il gold standard per la diagnosi di VAD; tuttavia, a causa della sua invasività, viene sostituito da modalità di imaging meno invasive, come USG, CT e MRI/MRA . Con l’uso di routine di USG o CT in contesti clinici per schermare le malattie, è stato diagnosticato un numero crescente di VAD senza sintomi rilevabili. È anche importante essere consapevoli della dissezione dell’arteria renale in cui i pazienti presentano dolore alla schiena accompagnato da infarto renale . Ogni volta che i medici ammettono pazienti con dolore alla schiena o al fianco, devono essere sospettate malattie arteriose (ad esempio, infezione splenica o renale) o SIVAD e deve essere usato Doppler USG.

Il trattamento con SIVAD comprende terapia conservativa, antipertensiva, anticoagulante e/o antipiastrinica, posizionamento dello stent, innesto di bypass e resezione dell’intestino cancrenoso. Inoltre, il trattamento con SIVAD è classificato in fase acuta o cronica. Il trattamento di fase acuta comprende un intervento chirurgico d’urgenza se ci sono sintomi di rottura aneurismatica, rottura imminente o grave ischemia intestinale. Non è chiaro se gli agenti anticoagulanti o antipiastrinici trattino efficacemente SIVAD; tuttavia, in alcuni casi, gli agenti anticoagulanti o antipiastrinici sono stati utilizzati per la gestione a lungo termine . Al contrario, ci sono alcuni rapporti in cui la dissezione dell’arteria mesenterica superiore isolata spontanea (SISMD) è stata trattata con successo senza anticoagulanti . Se la diminuzione del flusso sanguigno è causata dallo sviluppo di SIVAD, la formazione di trombi è possibile e può portare a ischemia d’organo. In alcuni casi con flusso sanguigno ridotto, la terapia anticoagulante o antipiastrinica può essere utile per prevenire la formazione di trombi. Nel nostro caso, la terapia anticoagulante o antipiastrinica non è stata fornita indipendentemente dal fatto che l’infarto splenico sia risultato da SIVAD. Tuttavia, l’infarto splenico è stato migliorato dalla terapia antipertensiva. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare quali condizioni richiedono una terapia anticoagulante. Yoon et al. segnalato un caso di SISMD che ha richiesto la sostituzione dello stent a causa di un lume vero progressivamente ridotto nonostante la terapia anticoagulante. La terapia aggressiva, inclusa la sostituzione dello stent o il trattamento chirurgico, è raccomandata nei casi di SIVAD, che non riescono a migliorare con la terapia conservativa. Anche se il trattamento conservativo viene adottato nel primo colloquio medico, è necessario un follow-up meticoloso perché a volte è necessario un intervento per prevenire un ulteriore sviluppo della condizione. Nella fase cronica, la formazione aneurismatica di oltre 20 mm o ischemia intestinale cronica, incluso dolore addominale dopo aver mangiato o perdita di peso, denota candidati per il trattamento chirurgico. Nel nostro caso, uno stretto controllo della pressione arteriosa senza terapia anticoagulante è stato fondamentale per prevenire la recidiva per oltre 17 mesi dopo la presentazione iniziale.

4. Conclusione

Abbiamo riportato un caso di SICAD e infarto splenico che si presenta con grave mal di schiena sinistro che è stato diagnosticato con successo da USG. A ED, aneurisma addominale, pietra ureterale e malattie ortopediche dovrebbero essere le diagnosi differenziali di mal di schiena e grave mal di schiena causato da infarto splenico derivante da SICAD dovrebbe essere considerato. USG può essere una modalità di imaging utile per diagnosticare correttamente SICAD nelle impostazioni di emergenza.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non vi sono interessi concorrenti per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Contributi degli autori

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi e Junichi Soneda hanno trattato il paziente. Kazumasa Emori e Nobuhiro Takeuchi scrissero il giornale e Nobuhiro Takeuchi revisionò e curò il giornale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano Kaori Mori del Dipartimento di Medicina di laboratorio, Kobe Tokushukai Hospital.

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