absztrakt

egy 46 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás volt, mentővel látogatta meg a sürgősségi osztályt (ED), aki hirtelen fájdalomra panaszkodott a háta bal oldalán. Az ED-ben végzett ultrahangvizsgálat lépinfarktust, valamint a celiakia és a lépartériák elzáródását és boncolását tárta fel hasi artéria boncolás nélkül. A kontraszt fokozott számítógépes tomográfia (CT) ugyanazt az eredményt mutatta. Következésképpen spontán izolált celiakia artériás boncolást (SICAD) diagnosztizáltak. Mivel a vérnyomása magas volt (159/70 Hgmm), vérnyomáscsökkentő gyógyszert (nikardipint és karvedilolt) alkalmaztak. Miután a vér elérte az optimális szintet (130/80 Hgmm), a tünetek eltűntek. Az USG és a kontrasztanyagos CT utánkövetés 8 nappal és 4 hónappal a megjelenés után a lépinfarktus javulását és a beszűkült artéria javulását mutatta. Itt jelentjük a sicad esetét lépinfarktus súlyos bal oldali hátfájással, és megvitatjuk az USG relevanciáját vészhelyzetben.

1. Bevezetés

spontán izolált zsigeri artéria disszekció (SIVAD) hirtelen kritikus állapot, amely aneurysma kialakulásához, repedéshez vagy artériás elzáródáshoz vezethet. A SIVAD-ot meg kell különböztetni a zsigeri artériás boncolástól (VAD), amelyet aorta boncolás kísér. A közelmúltban új képalkotó módszerek kifejlesztésével a SIVAD korai stádiumban diagnosztizálható, és ha azonnal kezelik, konzervatív terápiával javulhat. Itt bemutatjuk a spontán izolált celiakia artériás boncolás (SICAD) esetét lépinfarktus súlyos bal oldali hátfájással, amelyet sikeresen diagnosztizáltak ultrahangvizsgálattal a sürgősségi osztályon.

2. Eset

egy 46 éves férfi 2014. július közepén hirtelen és súlyos bal oldali hátfájásra panaszkodott sürgősségi Osztályunkra. A costovertebralis szög érzékenysége kezdetben bal oldali ureterális követ javasolt. Korábbi kórtörténete magában foglalta a magas vérnyomást és a hiperlipidémiát. Nem volt katéterezés a kórtörténetében. Fizikai vizsgálat érkezéskor kiderült, hogy a vérnyomás 159/70 Hgmm, pulzusszám volt 72 ütés/perc rendszeres ritmus, a vér oxigéntelítettsége 99% volt légköri körülmények között, és a testhőmérséklet 36,6 C. vér kémiai elemzések azt mutatták, enyhén emelkedett fehérvérsejtszám (10,500 sejt/6L), enyhén emelkedett kreatinin szint (1.07 mg/dL), és nincs kóros koaguláns diszfunkció (80% protrombin; 26,3 s aktivált parciális tromboplasztikus idő; 280 mg/dL fibrinogén; 94% haptoglobin; <5 ons/mL fibrin/fibrinogén bomlástermékek; D-dimer <0,5 g/mL).

az elektrokardiográfia normális, szabályos szívritmust mutatott ST változások nélkül. A mellkasröntgen normális volt cardiomegalia vagy pleurális effúzió nélkül. Az ultrahangvizsgálat (USG) kizárta a hidronephrosis vagy ureterális kövek jelenlétét; a Doppler USG azonban feltárta lépinfarktus. Az USG közelebbi vizsgálata feltárta a celiakia artéria disszekcióját (CAD) a hamis lumen trombotikus elzáródásával, amely a celiakia (CA) törzsétől a disztális lép artériáig (SA) terjed (1.ábra). Következésképpen CAD-t diagnosztizáltak lépinfarktussal. A kontraszt fokozott számítógépes tomográfia (CT) ugyanazt az eredményt mutatta; nem találtak bél ischaemiát vagy aneurysma képződést, és a boncolt artériában a véráramlás a disztális SA-ig megmaradt (2.ábra). A konzervatív terápiát vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel (nikardipin és karvedilol) és rest kezeléssel kezdték. A 8.napon az USG és a kontrasztanyagos CT utánkövetés nem mutatott a disszekció romlását vagy az artériás aneurysma kialakulását, valamint a lépinfarktus javulását. A konzervatív terápiát addig folytatták, amíg a 12.napon eseménytelenül elbocsátották. Az ambuláns utánkövetést folytatták a hypertonia kontrollálására. Az USG és a kontraszt fokozott CT 4 hónappal a megjelenés után a SICAD javulását mutatta (3. ábra).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)

ábra 1
USG érkezéskor ED. (a) falfestmény trombus a celiakia artériájának törzsében. (b) A Lépinfarktust a Doppler USG tárja fel. (c) és (d)) falfestmény trombus, amely a celiakia törzsétől a disztális lépartériáig terjed.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
a) b)
b) c)
c)

ábra 2
kontraszt fokozott CT érkezéskor ED. (a) falfestmény trombus a celiakia artériájának törzsében. B) lépinfarktus és falfestmény trombus, amely a celiakia törzsétől a disztális lépartériáig terjed. c) A celiakia törzsétől a disztális lépartériáig terjedő trombózisos artéria, valamint a térfogatvisszaadási módszerrel bemutatott lépinfarktus.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

ábra 3
nyomon követés USG és kontraszt fokozott CT. (a) – (d) az USG és a CT a trombus által szűkített artéria javulását mutatja.

3. Vita

a VAD-ot általában hasi aorta disszekció kíséri, és a spontán zsigeri VAD, amely nem kapcsolódik az aorta disszekciójához, ritka állapotnak számít. Az új képalkotó módszerek kifejlesztésével azonban a VAD esetei növekedtek. A SICAD az akut has jelentős differenciáldiagnózisa, amelynek diagnózisa kihívást jelent. Bauersfeld megállapította, hogy a szövettani különbség a sivad és az aorta disszekció között az, hogy a SIVAD az intima és a külső rugalmas réteg között fordul elő, míg az aorta disszekció az intima első és második része között történik. A SIVAD etiológiája a férfi domináns (4: 1 arány a férfiak és a nők között), általában 40 és 50 év között (átlag: 56 év) . A sivad és a CAD kockázati tényezői közé tartoznak az ateroszklerotikus változások, a magas vérnyomás, a dohányzás, a trauma, az iatrogén állapotok, a fertőzések, a terhesség és a Marfan-szindróma . A CAD másik oka lehet A medián íves ínszalag általi kompresszió, amelyben folyamatos súrlódás vagy stressz van a celiakia artériáján minden alkalommal, amikor a membrán légzéssel ereszkedik le . A mi esetünk egy viszonylag fiatal férfi volt, akinek a kórtörténetében magas vérnyomás volt, és homályos genetikai háttere volt a betegséggel kapcsolatban. A sicad fő klinikai tünete a hasi fájdalom. Ha a lépinfarktus kíséri a SICAD-ot, a klinikai tünetek közé tartozhat a bal oldali hátfájás, amelyet meg kell különböztetni az ureter kövektől. Ha a SICAD magában foglalja a máj artéria ágát, máj ischaemiát okozhat, ami magasabb mortalitáshoz vezethet. Ilyen esetekben műtéti kezelés vagy intervenciós stentelés ajánlott .

a SICAD – ot néha artériás aneurysma kíséri, és a klinikai megjelenések közé tartozik a megrepedt aneurysma vérzése. Bret et al. jelentett egy esetet, amikor a sárgaságot a máj artéria aneurysma és a SICAD okozta kompresszió okozta, ami perkután vízelvezetést és az aneurysma műtéti reszekcióját igényelte. Az aneurizmával járó sicad-val kapcsolatos rossz prognózis a máj ischaemia és a CA aneurysma vérzése miatt következik be, és a halálos kimenetelű állapotok kezelésére sebészeti kezelést kell fontolóra venni . Bár esetünkben nem volt bizonyíték aneurizmára, aprólékos nyomon követésre volt szükség az aneurysma kialakulásával járó lehetséges kockázatok figyelemmel kíséréséhez.

a VAD-ot általában angiográfiával, USG-vel, CT-vel és/vagy mágneses rezonancia képalkotással (MRI)/Mr angiogrammal (MRA) diagnosztizálják. Eddig az angiográfiát a VAD diagnosztizálásának arany standardjának tekintették; invazivitása miatt azonban kevésbé invazív képalkotó módszerekkel helyettesítik, mint például USG, CT és MRI/MRA . Az USG vagy CT rutinszerű alkalmazásával klinikai körülmények között a betegségek szűrésére, egyre több vad kimutatható tünetek nélkül diagnosztizálták. Fontos tisztában lenni a veseartéria disszekciójával is, amelyben a betegek hátfájással járnak, veseinfarktussal együtt . Amikor a klinikusok hát-vagy derékfájdalomban szenvedő betegeket fogadnak be, artériás betegségekre (pl. lép-vagy vesefertőzés) vagy SIVAD-ra kell gyanakodni, és Doppler USG-t kell alkalmazni.

a SIVAD-kezelés magában foglalja a konzervatív, vérnyomáscsökkentő, antikoaguláns és/vagy thrombocyta-gátló kezelést, a stent elhelyezését, a bypass graftot és a gangrenosus bél resectióját. Ezenkívül a SIVAD-kezelést akut vagy krónikus fázisba sorolják. Az akut fázisú kezelés magában foglalja a sürgősségi műtétet, ha aneurysma szakadás, közelgő szakadás vagy súlyos bél ischaemia tünetei vannak. Nem világos, hogy az antikoagulánsok vagy a thrombocyta-gátlók hatékonyan kezelik-e a SIVAD-ot; néhány esetben azonban antikoagulánsokat vagy thrombocyta-gátló szereket alkalmaztak hosszú távú kezelésre . Ezzel szemben vannak olyan jelentések, amelyekben spontán izolált superior mesenterialis artéria disszekció (SISMD) sikeresen kezelték antikoagulánsok nélkül . Ha a csökkent véráramlást a SIVAD kialakulása okozza, trombusképződés lehetséges, ami szervi ischaemiához vezethet. Bizonyos esetekben csökkent véráramlás esetén az antikoaguláns vagy vérlemezke-gátló kezelés hasznos lehet a trombusképződés megelőzésében. Esetünkben antikoaguláns vagy thrombocyta-gátló terápiát nem nyújtottak, függetlenül attól, hogy a lépinfarktus sivad-ból származott-e. A lépinfarktust azonban az antihipertenzív kezelés enyhítette. Ezért további kutatásokra van szükség annak meghatározásához, hogy mely állapotok igényelnek antikoaguláns terápiát. Yoon et al. jelentett egy olyan SISMD-esetet, amely sztentpótlást igényelt az antikoaguláns terápia ellenére fokozatosan szűkült valódi lumen miatt. Agresszív terápia, beleértve a sztentpótlást vagy a műtéti kezelést, SIVAD-esetekben ajánlott, amelyek konzervatív terápiával nem javulnak. Még akkor is, ha az első orvosi interjú során konzervatív kezelést alkalmaznak, aprólékos nyomon követésre van szükség, mivel néha beavatkozásra van szükség az állapot további fejlődésének megakadályozása érdekében. A krónikus fázisban a 20 mm-nél nagyobb aneurysma kialakulása vagy a krónikus bél ischaemia, beleértve a hasi fájdalmat étkezés után vagy fogyás után, a sebészeti kezelésre jelölteket jelöli. Esetünkben a vérnyomás szigorú ellenőrzése antikoaguláns terápia nélkül döntő fontosságú volt a megismétlődés megelőzésében több mint 17 hónapig a kezdeti bemutatás után.

4. Következtetés

beszámoltunk egy SICAD és lépinfarktus esetéről, amely súlyos bal oldali hátfájással járt, amelyet az USG sikeresen diagnosztizált. ED-nél a hasi aneurysma, az ureterális kő és az ortopédiai betegségek a hátfájás differenciáldiagnózisai, és a sicad-ból eredő lépinfarktus által okozott súlyos hátfájást kell figyelembe venni. Az USG hasznos képalkotási mód lehet A sicad megfelelő diagnosztizálásához vészhelyzetben beállítások.

versengő érdekek

a szerzők kijelentik, hogy nincs versengő érdekek tekintetében a kiadvány a papír.

szerzői hozzájárulások

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi és Junichi Soneda kezelték a beteget. Kazumasa Emori és Nobuhiro Takeuchi írta a dolgozatot, Nobuhiro Takeuchi pedig átdolgozta és szerkesztette. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges dokumentumot.

Köszönetnyilvánítás

a szerzők köszönetet mondanak Kaori Mori-nak, a Kobe Tokushukai Kórház laboratóriumi Orvostudományi Tanszékének.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.