Abstrakti

46-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut korkea verenpaine, kävi ambulanssilla ensiapuosastolla valittamassa äkillistä kipua selän vasemmalla puolella. Ultraäänitutkimus (USG) suoritetaan ed paljasti pernan infarkti yhdessä tukos ja dissektio keliakia ja pernan valtimoiden ilman vatsan Valtimo dissektio. Varjoainetehostettu tietokonetomografia (CT) paljasti saman tuloksen. Tämän seurauksena todettiin spontaani eristetty keliakiavaltimon dissektio (SICAD). Koska hänen verenpaineensa oli korkea (159/70 mmHg), hänelle annettiin verenpainelääkettä (nikardipiini ja karvediloli). Kun hänen verensä saavutti optimaalisen tason (130/80 mmHg), oireet hävisivät. USG: n ja varjoainetehosteisen CT: n seuranta 8 päivän ja 4 kuukauden kuluttua alkamisesta paljasti pernan infarktin paranemisen ja ahtautuneen valtimon paranemisen. Tässä raportoimme SICAD-tapauksesta, jossa pernan infarkti aiheutti voimakasta vasemman puolen selkäkipua ja keskustelimme USG: n merkityksestä hätätilanteessa.

1. Johdanto

spontaani eristetty sisäelinten valtimon dissektio (SIVAD) on äkillinen kriittinen tila, joka voi johtaa aneurysmamuotoon, repeämään tai valtimotukokseen. SIVAD on erotettava sisäelinten valtimon dissektiosta (VAD), johon liittyy aortan dissektio. Äskettäin uusien kuvantamistapojen kehittymisen myötä SIVAD voidaan diagnosoida varhaisessa vaiheessa, ja jos sitä hoidetaan välittömästi, se voi parantua konservatiivisella hoidolla. Tässä esitämme spontaanin eristetyn keliakiavaltimon leikkelyn (SICAD), jossa pernan infarkti, jossa on vaikea vasemman puolen selkäkipu, joka diagnosoitiin onnistuneesti ultraäänitutkimuksella hätäkeskuksessa.

2. Tapaus

46-vuotias mies kävi hätäkeskuksessamme valittamassa äkillistä ja voimakasta vasemman puolen selkäkipua heinäkuun puolivälissä 2014. Costovertebraalisen kulman arkuus viittasi aluksi vasemman puolen virtsajohtimen kiveen. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuuluivat verenpainetauti ja hyperlipidemia. Hänellä ei ollut katetrointitaustaa. Saapumisen yhteydessä suoritetut lääkärintarkastukset osoittivat, että hänen verenpaineensa oli 159/70 mmHg, syke 72 lyöntiä/min säännöllisellä rytmillä, veren happisaturaatio oli 99% ilmakehän olosuhteissa ja ruumiinlämpö oli 36,6°C. veren kemia-analyysit paljastivat lievästi kohonneen valkosolumäärän (10 500 solua/µL), lievästi kohonneen kreatiniinipitoisuuden (1.07 mg / dL), eikä epänormaalia koagulantin toimintahäiriötä (80% protrombiinia; 26, 3 s aktivoitu partiaalinen tromboplastinen aika; 280 mg/dL fibrinogeeniä; 94% haptoglobiinia; <5 µg/mL fibriinin/fibrinogeenin hajoamistuotteita; D-dimeeri <0, 5 µg/mL).

EKG: ssä todettiin normaali, säännöllinen sydämen rytmi ilman ST-muutoksia. Rintakehän röntgenkuvaus oli normaali ilman kardiomegaliaa tai pleuraeffuusiota. Ultraäänitutkimus (USG) poissuljettu läsnäolo hydronefroosi tai virtsajohdin kiviä; kuitenkin, doppler USG paljasti pernan infarkti. USG: n lähempi tutkimus paljasti keliakiavaltimon dissektion (CAD), johon liittyi valelumeenin tromboottinen tukos, joka ulottui keliakiavaltimon rungosta distaaliseen pernavaltimoon (SA) (kuva 1). Tämän seurauksena todettiin pernan infarkti. Varjoainetehostettu tietokonetomografia (CT) paljasti saman tuloksen; ei löytynyt suoliston iskemian tai aneurysmamuodostusta, ja veren virtausta dissected Valtimo säilyi jopa distaalinen SA (kuva 2). Konservatiivinen hoito aloitettiin verenpainelääkkeillä (nikardipiini ja karvediloli) ja levolla. 8.päivänä USG: n ja varjoainetehosteisen TT: n seuranta ei paljastanut dissektion heikkenemistä tai valtimon pullistuman muodostumista eikä pernan infarktin vähenemistä. Konservatiivista hoitoa jatkettiin, kunnes hänet kotiutettiin tapahtumaköyhänä päivänä 12. Ambulanssiseurantaa jatkettiin verenpainetaudin hallitsemiseksi. USG ja varjoainetehostettu CT 4 kuukauden kuluttua alkamisesta paljasti SICAD: n paranemisen (kuva 3).

(a)
(a)
(b)
(b))
( c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)

Kuva 1
USG saapuessaan ED. a) Seinämätromboosi keliakiavaltimon rungossa. B) pernan infarktin paljastaa Doppler USG. (c) ja (d)) Seinämätromboosi, joka ulottuu keliakiavaltimon rungosta distaaliseen pernavaltimoon.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

kuva 2
Varjoainetehostettu TT saavuttaessa ED. a) Seinämätromboosi keliakiavaltimon rungossa. b) pernan infarkti ja seinämätrombus, joka laajenee keliakiavaltimon rungosta distaaliseen pernan valtimoon. (C) Trombosoitu valtimo, joka ulottuu keliakiavaltimon rungosta distaaliseen pernavaltimoon ja pernan infarkti on esitetty tilavuusrenderointimenetelmällä.

(a)
(a)
(b)
(b))
( c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e))

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

kuva 3
seuranta USG ja varjoainetehostettu CT. (a)–(d) USG ja CT osoittavat paranemista Valtimo kaventunut trombi.

3.

VAD: hen liittyy yleensä vatsa-aortan dissektio, ja spontaania viskeraalista VAD: tä, joka ei liity aortan dissektioon, pidetään harvinaisena sairautena. Uusien kuvantamistapojen kehittymisen myötä VAD-tapaukset ovat kuitenkin lisääntyneet. SICAD on merkittävä akuutin vatsan differentiaalidiagnoosi, jonka diagnosointi on haastavaa. Bauersfeld määräsi, että histologinen ero SIVAD ja aortan dissektio on, että SIVAD tapahtuu intima ja ulkoisen elastisen kerroksen välillä, kun taas aortan dissektio tapahtuu intiman ensimmäisen ja toisen osan välillä. Sivad etiologia on miespuolinen dominoiva (4 : 1 suhde miehillä ja naisilla) esiintyy yleensä 40-50 vuoden iässä (keskimäärin 56 vuotta) . Sivadin ja CAD: n riskitekijöitä ovat ateroskleroottiset muutokset, hypertensio, tupakointi, trauma, iatrogeeniset olosuhteet, infektiot, raskaus ja Marfanin oireyhtymä . Toinen syy CAD saattaa sisältää puristus mediaani kaaren nivelside, jossa on jatkuvaa kitkaa tai stressiä keliakian valtimo joka kerta pallean laskeutuu hengityksen. Tapauksessamme oli suhteellisen nuori mies, jolla oli kohonnut verenpaine ja epäselvä geneettinen tausta, joka liittyi sairauteen. Sicadin tärkein kliininen oire on vatsakipu. Jos pernan infarkti liittyy SICAD, kliinisiä oireita voivat olla vasemmanpuoleinen selkäkipu ja olisi erotettava virtsajohdin kiviä. Jos SICAD liittyy haara maksan valtimo, se voi aiheuttaa maksan iskemia, mikä johtaa korkeampaan kuolleisuuteen. Tällaisissa tapauksissa suositellaan leikkaushoitoa tai interventionaalista stentingiä .

SICADIIN liittyy joskus valtimoaneurysma ja kliinisiin esityksiin kuuluu repeämän aiheuttama verenvuoto. Bret ym. raportoitu tapaus, jossa keltaisuus johtui puristus koska maksan valtimon aneurysma ja SICAD, joka vaati perkutaaninen salaojitus ja kirurginen resektio aneurysman. Huono ennuste liittyvät SICAD aneurysma tulokset maksan iskemian ja verenvuoto CA aneurysmat ja leikkaushoitoa tulisi harkita hoitoon nämä kuolemaan johtaneet tilat . Vaikka meidän tapauksessamme ei ollut näyttöä aneurysmasta, tarvittiin huolellista seurantaa aneurysman muodostumiseen liittyvien mahdollisten riskien seuraamiseksi.

VAD diagnosoidaan yleensä angiografian, USG: n, CT: n ja/tai magneettikuvauksen (MRI)/Mr angiografian (MRA) avulla. Tähän asti angiografiaa on pidetty kultakantana vad: n diagnosoinnissa; kuitenkin, koska sen invasiivisuus, se on korvattu vähemmän invasiivisia kuvantamistapoja, kuten USG, CT, ja MRI/MRA . USG: n tai CT: n rutiinikäytön avulla kliinisessä ympäristössä sairauksien seulomiseksi on diagnosoitu yhä suurempi määrä VAD: tä, jolla ei ole havaittavia oireita. On myös tärkeää olla tietoinen munuaisvaltimon leikkelystä, jossa potilailla on selkäkipua, johon liittyy munuaisten infarkti . Aina kun lääkärit ottavat vastaan selkä-tai kylkikipupotilaita, on syytä epäillä valtimosairauksia (esim.perna-tai munuaisinfektio) tai SIVADIA ja käyttää Doppler USG: tä.

SIVAD-hoitoon kuuluu konservatiivinen, antihypertensiivinen, antikoagulantti ja/tai verihiutaleiden toimintaa estävä hoito, stentin sijoittaminen, ohitusleikkaus ja kuolioisten suolten resektio. Lisäksi SIVAD-hoito luokitellaan akuuttiin tai krooniseen vaiheeseen. Akuutin vaiheen hoitoon kuuluu hätäleikkaus, jos on oireita aneurysmal repeämä, uhkaava repeämä, tai vaikea suoliston iskemia. On epäselvää, hoitavatko antikoagulantit tai verihiutaleiden aggregaatiota ehkäisevät aineet sivad: tä tehokkaasti; joissakin tapauksissa antikoagulanttia tai verihiutaleiden aggregaatiota estäviä aineita on kuitenkin käytetty pitkäaikaishoitona . Kääntäen, on olemassa joitakin raportteja, joissa spontaani eristetty superior suoliliepeen valtimon dissection (SISMD) onnistuneesti hoidettu ilman antikoagulantteja . Jos vähentynyt verenkierto johtuu sivadin kehittymisestä, trombin muodostuminen on mahdollista ja voi johtaa urut iskemiaan. Joissakin tapauksissa, joissa veren virtaus on heikentynyt, antikoagulantti-tai trombolyyttilääkityksestä voi olla apua trombien muodostumisen estämisessä. Meidän tapauksessamme antikoagulanttihoitoa tai antitromboottista hoitoa ei annettu riippumatta siitä, johtuiko pernan infarkti SIVADISTA. Pernan infarkti kuitenkin korjaantui verenpainelääkityksellä. Siksi tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, mitkä olosuhteet vaativat antikoagulanttihoitoa. Yoon ym. raportoitu SISMD-tapaus, joka vaati stentin korvaamista, koska todellinen lumeeni kapeni asteittain antikoagulanttihoidosta huolimatta. Aggressiivista hoitoa, mukaan lukien stentin korvaaminen tai kirurginen hoito, suositellaan SIVAD-tapauksissa, jotka eivät parane konservatiivisella hoidolla. Vaikka konservatiivinen hoito hyväksytään ensimmäisessä lääketieteellisessä haastattelussa, huolellinen seuranta on tarpeen, koska interventio on joskus tarpeen estää tilan kehittymisen. Kroonisessa vaiheessa yli 20 mm: n aneurysmamuodostus tai krooninen suolistoiskemia, mukaan lukien vatsakivut syömisen tai laihtumisen jälkeen, merkitsevät leikkaushoitoehdokkaita. Meidän tapauksessamme verenpaineen tiukka hallinta ilman antikoagulanttihoitoa oli ratkaisevaa estohoidon toistumisen estämiseksi yli 17 kuukauden ajan alkuperäisen esityksen jälkeen.

4. Johtopäätös

raportoimme sicadista ja pernan infarktista, jossa oli vaikea vasemman puolen selkäkipu, jonka USG diagnosoi onnistuneesti. At ED, vatsan aneurysma, virtsajohdin kivi, ja ortopediset sairaudet olisi erotusdiagnooseja selkäkipu, ja vakava selkäkipu aiheuttama pernan infarkti johtuvat SICAD olisi harkittava. USG voi olla hyödyllinen kuvantamistapa SICAD: n diagnosointiin hätäasetuksissa.

kilpailevat intressit

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity kilpailevia intressejä.

kirjoittajien osuus

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi ja Junichi Soneda hoitivat potilasta. Kazumasa Emori ja Nobuhiro Takeuchi kirjoittivat lehden ja Nobuhiro Takeuchi korjasi ja toimitti sen. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät loppupaperin.

kiitokset

kirjoittajat kiittävät Kobe Tokushukain sairaalan laboratoriolääketieteen osaston Kaori Moria.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.