Resumen

Un varón de 46 años con antecedentes de hipertensión acudió al servicio de urgencias en ambulancia quejándose de dolor repentino en el lado izquierdo de la espalda. La ecografía (USG) realizada en la sala de emergencias reveló infarto esplénico junto con oclusión y disección de las arterias celíaca y esplénica sin disección de la arteria abdominal. La tomografía computarizada (TC) con contraste mejorado reveló el mismo resultado. En consecuencia, se diagnosticó disección aislada espontánea de la arteria celíaca (SICAD). Debido a que su presión arterial era alta (159/70 mmHg), le administraron medicamentos antihipertensivos (nicardipino y carvedilol). Después de que su sangre alcanzó niveles óptimos (130/80 mmHg), los síntomas desaparecieron. La USG de seguimiento y la TC con contraste mejorada realizada 8 días y 4 meses después del inicio revelaron una mejoría del infarto esplénico y una mejoría de la arteria estrechada. Presentamos un caso de SCIA con infarto esplénico que presenta dolor de espalda izquierdo severo y discutimos la relevancia de la USG en un entorno de emergencia.

1. Introducción

La disección espontánea aislada de la arteria visceral (SIVAD) es una condición crítica repentina que puede conducir a la formación de aneurismas, ruptura u oclusión arterial. El SIVAD debe diferenciarse de la disección de la arteria visceral (DAV) acompañada de disección aórtica. Recientemente, con el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico por imágenes, el SIVAD se puede diagnosticar en una etapa temprana y, si se trata inmediatamente, puede mejorar con terapia conservadora. Presentamos un caso de disección espontánea aislada de la arteria celíaca (SICAD) con infarto esplénico que presentaba dolor de espalda izquierdo grave y que se diagnosticó con éxito mediante ecografía en el servicio de urgencias.

2. Caso

A mediados de julio de 2014, un hombre de 46 años de edad visitó nuestro departamento de emergencias quejándose de dolor de espalda del lado izquierdo repentino y severo. La sensibilidad del ángulo costovertebral inicialmente sugirió un cálculo ureteral del lado izquierdo. Su historial médico anterior incluía hipertensión e hiperlipidemia. No tenía antecedentes de cateterismo. El examen físico a su llegada reveló que su presión arterial era de 159/70 mmHg, la frecuencia cardíaca era de 72 latidos / min con ritmo regular, la saturación de oxígeno en la sangre era del 99% en condiciones atmosféricas y la temperatura corporal era de 36,6°C. Los análisis químicos de la sangre revelaron un recuento de glóbulos blancos ligeramente elevado (10.500 células/µL), niveles de creatinina ligeramente elevados (1.07 mg / dL), y sin disfunción anormal del coagulante (protrombina al 80%; tiempo tromboplástico parcial activado de 26,3 s; fibrinógeno 280 mg/dL; haptoglobina 94%; <5 µg/mL productos de degradación de fibrina/fibrinógeno; dímero D <0,5 µg/ml).

El electrocardiograma reveló un ritmo cardíaco normal y regular sin cambios en el segmento ST. La radiografía de tórax fue normal sin cardiomegalia ni derrame pleural. La ecografía (USG) descartó la presencia de hidronefrosis o cálculos ureterales; sin embargo, la USG Doppler reveló infarto esplénico. Un examen más detallado realizado por la USG reveló disección de la arteria celíaca (EAC) con oclusión trombótica de la luz falsa que se extendía desde el tronco de la arteria celíaca (AC) hasta la arteria esplénica distal (SA) (Figura 1). En consecuencia, se diagnosticó EAC con infarto esplénico. La tomografía computarizada (TC) con contraste mostró el mismo resultado; no se encontró isquemia intestinal ni formación de aneurismas, y se preservó el flujo sanguíneo en la arteria disecada hasta la SA distal (Figura 2). Se inició un tratamiento conservador con medicamentos antihipertensivos (nicardipino y carvedilol) y reposo. En el día 8, la USG de seguimiento y la TC con contraste mejorado no revelaron deterioro de la disección ni formación de aneurisma arterial ni mejoría del infarto esplénico. La terapia conservadora continuó hasta que fue dado de alta sin incidentes el día 12. Se continuó el seguimiento ambulante para controlar la hipertensión. La USG y la TC realzada con contraste realizadas 4 meses después del inicio revelaron una mejora del SICAD (Figura 3).

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Figura 1
USG en la llegada a ED. a) Trombo mural en el tronco de la arteria celíaca. (b) El infarto esplénico se revela por Doppler USG. (c) y (d)) Trombo mural que se extiende desde el tronco de la arteria celíaca hasta la arteria esplénica distal.

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Figura 2
mayor Contraste TC a la llegada en ED. a) Trombo mural en el tronco de la arteria celíaca. b) Infarto esplénico y trombo mural, que se expande desde el tronco de la arteria celíaca hasta la arteria esplénica distal. c) Arteria trombosada que se extiende desde el tronco de la arteria celíaca hasta la arteria esplénica distal e infarto esplénico que se muestra utilizando el método de renderizado del volumen.

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Figura 3
Seguimiento de la USG y un mayor contraste de CT. (a) – (d) USG y TAC muestran mejoría de la arteria estrechada por trombo.

3. Discusión

El DAV suele ir acompañado de disección aórtica abdominal, y el DAV visceral espontáneo no asociado a la disección aórtica se considera una afección rara. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico por imágenes, los casos de DAV han aumentado. SICAD es un diagnóstico diferencial significativo de abdomen agudo cuyo diagnóstico es desafiante. Bauersfeld estipuló que la diferencia histológica entre el SIVAD y la disección aórtica es que el SIVAD ocurre entre la íntima y la capa elástica externa, mientras que la disección aórtica ocurre entre la primera y la segunda parte de la íntima. La etiología del SIVAD es predominantemente masculina (proporción de 4 : 1 entre hombres y mujeres) y suele presentarse entre los 40 y los 50 años de edad (promedio: 56 años) . Los factores de riesgo de SIVAD y EAC incluyen cambios ateroscleróticos, hipertensión, tabaquismo, traumatismos, afecciones iatrogénicas, infecciones, embarazo y síndrome de Marfan . Otra causa de EAC podría incluir la compresión por el ligamento arqueado medio, en el que hay fricción o tensión continua en la arteria celíaca cada vez que el diafragma desciende con la respiración . Nuestro caso fue un varón relativamente joven con antecedentes de hipertensión y antecedentes genéticos indistintos relacionados con la afección. Un síntoma clínico principal del SICAD es el dolor abdominal. Si el infarto esplénico acompaña al SICAD, los síntomas clínicos podrían incluir dolor de espalda en el lado izquierdo y deberían diferenciarse de los cálculos de uréter. Si el SICAD involucra una rama de la arteria hepática, puede causar isquemia hepática, lo que lleva a una mayor mortalidad. En tales casos, se recomienda el tratamiento quirúrgico o la colocación de stent intervencionista .

El SICAD a veces se acompaña de aneurisma arterial y las presentaciones clínicas incluyen sangrado por aneurisma roto. Bret et al. reportó un caso en el que la ictericia fue causada por compresión por aneurisma de arteria hepática y SICAD, que requirió drenaje percutáneo y resección quirúrgica del aneurisma. Se debe considerar el mal pronóstico relacionado con el SICAD con aneurisma por isquemia hepática y sangrado de aneurismas de CA y el tratamiento quirúrgico para tratar estas afecciones mortales . Aunque no hubo evidencia de aneurisma en nuestro caso, se necesitó un seguimiento meticuloso para monitorear los riesgos potenciales asociados con la formación de aneurisma.

El DAV generalmente se diagnostica mediante angiografía, USG, TC y/o angiografía por resonancia magnética (IRM)/RM (ARM). Hasta ahora, la angiografía se ha considerado el estándar de oro para el diagnóstico de DAV; sin embargo, debido a su carácter invasivo, está siendo reemplazado por modalidades de imágenes menos invasivas, como USG, TC y RMN/ARM . Con el uso rutinario de USG o TC en entornos clínicos para detectar enfermedades, se ha diagnosticado un número creciente de DAV sin síntomas detectables. También es importante tener en cuenta la disección de la arteria renal en la que los pacientes presentan dolor de espalda acompañado de infarto renal . Siempre que los médicos ingresen a pacientes con dolor de espalda o de costado, se deben sospechar enfermedades arteriales (por ejemplo, infección esplénica o renal) o SIVAD y se debe usar Doppler USG.

El tratamiento con SIVAD incluye terapia conservadora, antihipertensiva, anticoagulante y / o antiagregante plaquetario, colocación de stent, injerto de derivación y resección de intestinos gangrenosos. Además, el tratamiento con SIVAD se clasifica en fase aguda o crónica. El tratamiento de fase aguda incluye cirugía de emergencia si hay síntomas de ruptura aneurismática, ruptura inminente o isquemia intestinal grave. No está claro si los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios tratan eficazmente el SIVAD; sin embargo, en algunos informes de casos, se utilizaron anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para el tratamiento a largo plazo . Por el contrario, hay algunos informes en los que la disección espontánea aislada de la arteria mesentérica superior (DSISM) se trató con éxito sin anticoagulantes . Si la disminución del flujo sanguíneo es causada por el desarrollo de SIVAD, la formación de trombo es posible y puede conducir a isquemia de órganos. En algunos casos con flujo sanguíneo reducido, la terapia anticoagulante o antiagregante plaquetario puede ser útil para prevenir la formación de trombo. En nuestro caso, no se administró tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario, independientemente de que el infarto esplénico fuera el resultado del SIVAD. Sin embargo, el infarto esplénico se mejoró con el tratamiento antihipertensivo. Por lo tanto, se requiere más investigación para determinar qué condiciones requieren terapia anticoagulante. Yoon et al. se informó de un caso de SISMD que requirió reemplazo de stent debido a una luz verdadera progresivamente reducida a pesar de la terapia anticoagulante. Se recomienda una terapia agresiva, que incluya reemplazo de stent o tratamiento quirúrgico, en los casos de SIVAD, que no mejoran con una terapia conservadora. Incluso si se adopta un tratamiento conservador en la primera entrevista médica, es necesario un seguimiento meticuloso porque a veces se requiere intervención para evitar un mayor desarrollo de la afección. En la fase crónica, la formación de aneurismas de más de 20 mm o la isquemia intestinal crónica, incluido el dolor abdominal después de comer o la pérdida de peso, denota candidatos para el tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, el control estricto de la presión arterial sin terapia anticoagulante fue crucial para prevenir la recurrencia durante más de 17 meses después de la presentación inicial.

4. Conclusión

Se reportó un caso de SICAD e infarto esplénico con dolor de espalda izquierdo severo que fue diagnosticado con éxito por la USG. En la sala de Emergencias, el aneurisma abdominal, el cálculo ureteral y las enfermedades ortopédicas deben ser los diagnósticos diferenciales de dolor de espalda, y se debe considerar el dolor de espalda severo causado por infarto esplénico resultante del SICAD. USG puede ser una modalidad de diagnóstico por imágenes útil para diagnosticar adecuadamente el SICAD en situaciones de emergencia.

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existen intereses en conflicto con respecto a la publicación de este artículo.

Contribuciones de los autores

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi y Junichi Soneda trataron al paciente. Kazumasa Emori y Nobuhiro Takeuchi escribieron el documento y Nobuhiro Takeuchi revisó y editó el documento. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Kaori Mori del Departamento de Medicina de Laboratorio del Hospital Kobe Tokushukai.

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