Zusammenfassung

Ein 46-jähriger Mann mit Bluthochdruck in der Vorgeschichte besuchte die Notaufnahme (ED) mit dem Krankenwagen und klagte über plötzliche Schmerzen in der linken Seite seines Rückens. Die bei ED durchgeführte Ultraschalluntersuchung (USG) ergab einen Milzinfarkt zusammen mit Okklusion und Dissektion der Zöliakie- und Milzarterien ohne Dissektion der Baucharterien. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) ergab das gleiche Ergebnis. Folglich wurde eine spontane isolierte Zöliakie-Arteriendissektion (SICAD) diagnostiziert. Da sein Blutdruck hoch war (159/70 mmHg), wurde Antihypertensivum verabreicht (Nicardipin und Carvedilol). Nachdem sein Blut optimale Werte (130/80 mmHg) erreicht hatte, verschwanden die Symptome. Follow-up-USG und kontrastverstärkte CT durchgeführt 8 Tage und 4 Monate nach Beginn zeigten eine Besserung des Milzinfarkts und eine Verbesserung der verengten Arterie. Hier berichten wir über einen Fall von SICAD mit Milzinfarkt mit schweren linksseitigen Rückenschmerzen und diskutieren die Relevanz von USG im Notfall.

1. Einleitung

Die spontane isolierte viszerale Arteriendissektion (SIVAD) ist ein plötzlicher kritischer Zustand, der zu Aneurysmabildung, Ruptur oder arteriellem Verschluss führen kann. SIVAD sollte von einer viszeralen Arteriendissektion (VAD) mit Aortendissektion unterschieden werden. In jüngster Zeit kann SIVAD mit der Entwicklung neuer Bildgebungsmodalitäten frühzeitig diagnostiziert und bei sofortiger Behandlung mit konservativer Therapie verbessert werden. Hier präsentieren wir einen Fall von spontaner isolierter Zöliakie-Dissektion (SICAD) mit Milzinfarkt mit schweren linksseitigen Rückenschmerzen, die erfolgreich durch Ultraschall in der Notaufnahme diagnostiziert wurden.

2. Fall

Mitte Juli 2014 besuchte ein 46-jähriger Mann unsere Notaufnahme und klagte über plötzliche und starke linksseitige Rückenschmerzen. Die Zärtlichkeit des costovertebralen Winkels deutete zunächst auf einen linksseitigen Ureterstein hin. Seine frühere Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Er hatte keine Geschichte der Katheterisierung. Die körperliche Untersuchung bei der Ankunft ergab, dass sein Blutdruck 159/70 mmHg betrug, die Herzfrequenz bei regelmäßigem Rhythmus 72 Schläge / min betrug, die Blutsauerstoffsättigung unter atmosphärischen Bedingungen 99% betrug und die Körpertemperatur 36,6 ° C betrug. Blutchemische Analysen ergaben eine leicht erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (10.500 Zellen / µl), leicht erhöhte Kreatininspiegel (1.07 mg / dl) und keine abnormale Gerinnungsstörung (80% Prothrombin; 26,3 s aktivierte partielle thromboplastische Zeit; 280 mg / dl Fibrinogen; 94% Haptoglobin; < 5 µg / ml Fibrin / Fibrinogen-Abbauprodukte; D-Dimer < 0,5 µg / ml).

Die Elektrokardiographie ergab einen normalen, regelmäßigen Herzrhythmus ohne ST-Veränderungen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs war normal ohne Kardiomegalie oder Pleuraerguss. Die Ultraschalluntersuchung (USG) schloss das Vorhandensein von Hydronephrose oder Harnleitersteinen aus, die Doppler-USG ergab jedoch einen Milzinfarkt. Eine genauere Untersuchung durch USG ergab eine Zöliakie-Dissektion (CAD) mit thrombotischem Verschluss des falschen Lumens, das sich vom Stamm der Zöliakie-Arterie (CA) bis zur distalen Milzarterie (SA) erstreckt (Abbildung 1). Folglich wurde CAD mit Milzinfarkt diagnostiziert. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) ergab das gleiche Ergebnis; Es wurde keine intestinale Ischämie oder Aneurysmabildung festgestellt, und der Blutfluss in der sezierten Arterie blieb bis zum distalen Ende erhalten (Abbildung 2). Die konservative Therapie wurde mit Antihypertensiva (Nicardipin und Carvedilol) und Ruhe eingeleitet. Am Tag 8 zeigten Follow-up-USG und kontrastverstärkte CT keine Verschlechterung der Dissektion oder Bildung eines arteriellen Aneurysmas und Besserung des Milzinfarkts. Die konservative Therapie wurde fortgesetzt, bis er am Tag 12 ereignislos entlassen wurde. Das ambulante Follow-up wurde fortgesetzt, um den Bluthochdruck zu kontrollieren. USG und kontrastverstärkte CT, die 4 Monate nach Beginn durchgeführt wurden, zeigten eine Verbesserung der SICAD (Abbildung 3).

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Abbildung 1
USG bei der Ankunft in ED. (a) Wandthrombus im Stamm der Zöliakie-Arterie. (b) Milzinfarkt wird durch Doppler USG aufgedeckt. ((c) und (d)) Wandthrombus, der sich vom Stamm der Zöliakiearterie bis zur distalen Milzarterie erstreckt.

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Abbildung 2
Kontrastverstärkte CT bei Ankunft bei ED. (a) Wandthrombus im Stamm der Zöliakie-Arterie. (b) Milzinfarkt und muraler Thrombus, der sich vom Stamm der Zöliakiearterie zur distalen Milzarterie ausdehnt. (c) Thrombosierte Arterie, die sich vom Stamm der Zöliakiearterie bis zur distalen Milzarterie erstreckt, und Milzinfarkt, dargestellt unter Verwendung der Volumenwiedergabemethode.

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Abbildung 3
Follow-up USG und kontrastverstärkte CT. (a) – (d) USG und CT zeigen eine Verbesserung der durch Thrombus verengten Arterie.

3. Diskussion

VAD wird normalerweise von einer abdominalen Aortendissektion begleitet, und eine spontane viszerale VAD, die nicht mit einer Aortendissektion assoziiert ist, wird als seltene Erkrankung angesehen. Mit der Entwicklung neuer Bildgebungsmodalitäten haben die Fälle von VAD jedoch zugenommen. SICAD ist eine signifikante Differentialdiagnose des akuten Abdomens, deren Diagnose schwierig ist. Bauersfeld stellte fest, dass der histologische Unterschied zwischen SIVAD und Aortendissektion darin besteht, dass SIVAD zwischen der Intima und der äußeren elastischen Schicht auftritt, während die Aortendissektion zwischen dem ersten und dem zweiten Teil der Intima auftritt. Die SIVAD-Ätiologie ist männlich dominant (4 : 1-Verhältnis von Männern zu Frauen) und tritt normalerweise zwischen 40 und 50 Jahren auf (Durchschnitt: 56 Jahre) . Risikofaktoren für SIVAD und CAD sind atherosklerotische Veränderungen, Bluthochdruck, Rauchen, Trauma, iatrogene Zustände, Infektionen, Schwangerschaft und Marfan-Syndrom . Eine andere Ursache für CAD kann die Kompression durch das mittlere bogenförmige Ligament sein, bei der die Zöliakiearterie jedes Mal, wenn das Zwerchfell mit der Atmung absinkt, kontinuierlich gerieben oder belastet wird . Unser Fall war ein relativ junger Mann mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und einem undeutlichen genetischen Hintergrund im Zusammenhang mit der Erkrankung. Ein klinisches Hauptsymptom von SICAD sind Bauchschmerzen. Wenn ein Milzinfarkt mit SICAD einhergeht, können klinische Symptome linksseitige Rückenschmerzen sein und sollten von Harnleitersteinen unterschieden werden. Wenn SICAD einen Ast der Leberarterie betrifft, kann dies zu einer Leberischämie führen, die zu einer höheren Mortalität führt. In solchen Fällen wird eine chirurgische Behandlung oder ein interventionelles Stenting empfohlen .

SICAD wird manchmal von einem arteriellen Aneurysma begleitet, und klinische Darstellungen umfassen Blutungen aus einem rupturierten Aneurysma. In: Bret et al. berichtete über einen Fall, in dem Gelbsucht durch Kompression aufgrund von Leberarterienaneurysma und SICAD verursacht wurde, was eine perkutane Drainage und chirurgische Resektion des Aneurysmas erforderte. Schlechte Prognose im Zusammenhang mit SICAD mit Aneurysma resultiert aus Leberischämie und Blutung von CA-Aneurysmen, und eine chirurgische Behandlung sollte in Betracht gezogen werden, um diese tödlichen Zustände zu behandeln . Obwohl es in unserem Fall keine Hinweise auf ein Aneurysma gab, war eine sorgfältige Nachsorge erforderlich, um die potenziellen Risiken im Zusammenhang mit der Bildung eines Aneurysmas zu überwachen.

VAD wird normalerweise durch Angiographie, USG, CT und / oder Magnetresonanztomographie (MRT) / MR-Angiogramm (MRA) diagnostiziert. Bisher galt die Angiographie als Goldstandard für die Diagnose von VAD; aufgrund seiner Invasivität wird es jedoch durch weniger invasive Bildgebungsmodalitäten wie USG, CT und MRT / MRA ersetzt . Bei routinemäßiger Verwendung von USG oder CT in klinischen Umgebungen zum Screening von Krankheiten wurde eine zunehmende Anzahl von VAD ohne nachweisbare Symptome diagnostiziert. Es ist auch wichtig, sich der Nierenarteriendissektion bewusst zu sein, bei der Patienten Rückenschmerzen haben, die von einem Niereninfarkt begleitet werden . Wann immer Ärzte Patienten mit Rücken- oder Flankenschmerzen aufnehmen, sollten arterielle Erkrankungen (z. B. Milz- oder Niereninfektion) oder SIVAD vermutet und Doppler-USG verwendet werden.

Die SIVAD-Behandlung umfasst eine konservative, blutdrucksenkende, gerinnungshemmende und / oder thrombozytenaggregationshemmende Therapie, Stentplatzierung, Bypass-Transplantation und Resektion von gangränösen Eingeweiden. Darüber hinaus wird die SIVAD-Behandlung in eine akute oder chronische Phase eingeteilt. Die Akutphasenbehandlung umfasst eine Notoperation, wenn Symptome einer aneurysmatischen Ruptur, einer drohenden Ruptur oder einer schweren Darmischämie vorliegen. Es ist unklar, ob Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer SIVAD wirksam behandeln; In einigen Fallberichten wurden jedoch Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer zur Langzeitbehandlung eingesetzt . Umgekehrt gibt es einige Berichte, in denen die spontane isolierte Dissektion der oberen Mesenterialarterie (SISMD) erfolgreich ohne Antikoagulanzien behandelt wurde . Wenn ein verminderter Blutfluss durch die Entwicklung von SIVAD verursacht wird, ist eine Thrombusbildung möglich und kann zu einer Organischämie führen. In einigen Fällen mit reduziertem Blutfluss kann eine gerinnungshemmende oder thrombozytenaggregationshemmende Therapie hilfreich sein, um die Thrombusbildung zu verhindern. In unserem Fall wurde keine gerinnungshemmende oder thrombozytenaggregationshemmende Therapie durchgeführt, unabhängig davon, ob ein Milzinfarkt auf SIVAD zurückzuführen war. Der Milzinfarkt wurde jedoch durch eine blutdrucksenkende Therapie gelindert. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, welche Bedingungen eine Antikoagulanzientherapie erfordern. Yoon et al. berichtete über einen Fall von SISMD, der einen Stentersatz aufgrund eines progressiv verengten wahren Lumens trotz Antikoagulanzientherapie erforderte. Eine aggressive Therapie, einschließlich Stentersatz oder chirurgischer Behandlung, wird in SIVAD-Fällen empfohlen, die sich bei konservativer Therapie nicht bessern. Selbst wenn im ersten medizinischen Interview eine konservative Behandlung durchgeführt wird, ist eine sorgfältige Nachsorge erforderlich, da manchmal ein Eingriff erforderlich ist, um eine weitere Entwicklung der Erkrankung zu verhindern. In der chronischen Phase sind aneurysmatische Bildung von über 20 mm oder chronische Darmischämie, einschließlich Bauchschmerzen nach dem Essen oder Gewichtsverlust, Kandidaten für eine chirurgische Behandlung. In unserem Fall war eine strikte Kontrolle des Blutdrucks ohne gerinnungshemmende Therapie entscheidend, um ein Wiederauftreten über 17 Monate nach der Erstpräsentation zu verhindern.

4. Schlussfolgerung

Wir berichteten über einen Fall von SICAD und Milzinfarkt mit schweren linksseitigen Rückenschmerzen, der erfolgreich von USG diagnostiziert wurde. Bei ED sollten Bauchaneurysma, Harnleiterstein und orthopädische Erkrankungen die Differentialdiagnose von Rückenschmerzen sein, und schwere Rückenschmerzen, die durch einen Milzinfarkt infolge von SICAD verursacht werden, sollten in Betracht gezogen werden. USG kann eine hilfreiche Bildgebungsmodalität für die korrekte Diagnose von SICAD in Notfallsituationen sein.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass es keine konkurrierenden Interessen in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Papiers gibt.

Beiträge der Autoren

Kazumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi und Junichi Soneda behandelten den Patienten. Kazumasa Emori und Nobuhiro Takeuchi schrieben das Papier und Nobuhiro Takeuchi überarbeitete und redigierte das Papier. Alle Autoren haben die Abschlussarbeit gelesen und genehmigt.

Danksagung

Die Autoren danken Kaori Mori von der Abteilung für Labormedizin, Kobe Tokushukai Hospital.

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