abstrakt

en 46-årig mand med en historie med hypertension besøgte akutafdelingen (ED) ved ambulance klager over pludselige smerter i venstre side af ryggen. Ultrasonografi (USG) udført ved ED afslørede miltinfarkt sammen med okklusion og dissektion af cøliaki og miltarterier uden abdominal arteriedissektion. Kontrastforbedret computertomografi (CT) afslørede det samme resultat. Derfor blev spontan isoleret cøliaki-arteriedissektion (SICAD) diagnosticeret. Da hans blodtryk var højt (159/70 mmHg), blev der indgivet antihypertensiv medicin (nicardipin og carvedilol). Efter at hans blod nåede optimale niveauer (130/80 mmHg), forsvandt symptomerne. Opfølgning USG og kontrastforstærket CT udført 8 dage og 4 måneder efter indtræden afslørede forbedring af miltinfarkt og forbedring af den indsnævrede arterie. Her rapporterer vi et tilfælde af SICAD med miltinfarkt med svær venstre-sidet rygsmerter og diskuterer relevansen af USG i en nødsituation.

1. Introduktion

spontan isoleret visceral arteriedissektion (SIVAD) er en pludselig kritisk tilstand, der kan føre til aneurysmal dannelse, brud eller arteriel okklusion. SIVAD skal differentieres fra visceral arteriedissektion (VAD) ledsaget af aortadissektion. For nylig, med udviklingen af nye billeddannelsesmetoder, kan SIVAD diagnosticeres på et tidligt tidspunkt, og hvis det straks behandles, kan det forbedres med konservativ terapi. Her præsenterer vi et tilfælde af spontan isoleret cøliaki-arteriedissektion (SICAD) med miltinfarkt med svær venstre-sidet rygsmerter, der med succes blev diagnosticeret gennem ultralyd på akutafdelingen.

2. Sag

en 46-årig mand besøgte vores akutafdeling og klagede over pludselige og alvorlige venstre sidede rygsmerter i midten af juli 2014. Costovertebral vinkel ømhed foreslog oprindeligt en venstre sidet ureteral sten. Hans tidligere medicinske historie omfattede hypertension og hyperlipidæmi. Han havde ingen historie med kateterisering. Fysisk undersøgelse ved ankomsten afslørede, at hans blodtryk var 159/70 mmHg, hjertefrekvensen var 72 slag/min med regelmæssig rytme, iltmætning i blodet var 99% under atmosfæriske forhold, og kropstemperaturen var 36,6 liter C. blodkemianalyser afslørede et mildt forhøjet antal hvide blodlegemer (10.500 celler/liter), mildt forhøjede kreatininniveauer (1.07 mg/dL) og ingen abnorm koagulationsdysfunktion (80% protrombin; 26,3 s aktiveret partiel tromboplastisk tid; 280 mg/dL fibrinogen; 94% haptoglobin; <5 liter/mL nedbrydningsprodukter af fibrin/fibrinogen; D-dimer <0,5 liter/mL).

elektrokardiografi afslørede en normal, regelmæssig hjerterytme uden ST-ændringer. Røntgenbillede af brystet var normalt uden kardiomegali eller pleural effusion. Ultrasonografi (USG) udelukkede tilstedeværelsen af hydronephrose eller ureterale sten; Doppler USG afslørede imidlertid miltinfarkt. Nærmere undersøgelse af USG afslørede cøliaki-arteriedissektion (CAD) med trombotisk okklusion af det falske lumen, der strækker sig fra stammen af cøliaki-arterien (CA) til den distale miltarterie (SA) (Figur 1). Følgelig blev CAD med miltinfarkt diagnosticeret. Kontrastforstærket computertomografi (CT) afslørede det samme resultat; der var ingen fund af intestinal iskæmi eller aneurysmal dannelse, og blodgennemstrømningen i den dissekerede arterie blev bevaret op til den distale SA (figur 2). Konservativ behandling blev påbegyndt med antihypertensiv medicin (nicardipin og carvedilol) og hvile. På dag 8, opfølgning USG og kontrastforstærket CT afslørede ingen forringelse af dissektion eller dannelse af arteriel aneurisme og forbedring af miltinfarkt. Konservativ terapi blev fortsat, indtil han blev utilsigtet udskrevet på dag 12. Ambulant opfølgning blev fortsat med at kontrollere hypertension. USG og kontrastforstærket CT udført 4 måneder efter indtræden afslørede forbedring af SICAD (figur 3).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c) (d)
(d)

Figur 1
USG ved ankomsten til ED. (a) vægmaleri trombe i stammen af cøliaki arterie. (B) miltinfarkt afsløres af Doppler USG. ((c) og (d)) vægmaleri-trombe, der strækker sig fra stammen af cøliaki-arterien til den distale miltarterie.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

figur 2
Kontrastforbedret CT ved ankomsten til ED. (a) vægmaleri trombe i stammen af cøliaki arterie. (b) miltinfarkt og vægmaleri-trombe, der ekspanderer fra stammen af cøliaki-arterien til den distale miltarterie. (c) tromboseret arterie, der strækker sig fra stammen af cøliaki-arterien til den distale miltarterie og miltinfarkt vist ved hjælp af volumengengivelsesmetoden.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)

figur 3
opfølgning USG og kontrast forbedret CT. (A) – (D) USG og CT viser forbedring af arterien indsnævret af trombe.

3. Diskussion

VAD ledsages normalt af abdominal aortadissektion, og spontan visceral VAD, der ikke er forbundet med aortadissektion, betragtes som en sjælden tilstand. Men med udviklingen af nye billeddannelsesmetoder er tilfælde af VAD steget. SICAD er en signifikant differentiel diagnose af akut mave, hvis diagnose er udfordrende. Bauersfeld bestemte, at den histologiske forskel mellem SIVAD og aortadissektion er, at SIVAD forekommer mellem intima og det ydre elastiske lag, mens aortadissektion forekommer mellem den første og anden del af intima. Sivad etiologi er mandlig dominerende (4: 1 forhold mellem mænd og kvinder), der normalt forekommer mellem 40 og 50 år (gennemsnit: 56 år) . Risikofaktorer for SIVAD og CAD inkluderer aterosklerotiske ændringer, hypertension, rygning, traumer, iatrogen tilstande, infektioner, graviditet og Marfan syndrom . En anden årsag til CAD kan omfatte kompression af det medianbueformede ledbånd, hvor der er kontinuerlig friktion eller stress på cøliaki-arterien, hver gang membranen falder ned med respiration . Vores sag var en relativt ung mand med en historie med hypertension og en utydelig genetisk baggrund relateret til tilstanden. Et vigtigt klinisk symptom på SICAD er mavesmerter. Hvis miltinfarkt ledsager SICAD, kan kliniske symptomer omfatte venstre sidede rygsmerter og bør differentieres fra uretersten. Hvis SICAD involverer en gren af leverarterien, kan det forårsage lever-iskæmi, hvilket fører til højere dødelighed. I sådanne tilfælde anbefales kirurgisk behandling eller interventionel stenting .

SICAD ledsages undertiden af arteriel aneurisme, og kliniske præsentationer inkluderer blødning fra brudt aneurisme. Bret et al. rapporteret et tilfælde, hvor gulsot var forårsaget af kompression på grund af hepatisk arterie aneurisme og SICAD, som krævede perkutan dræning og kirurgisk resektion af aneurismen. Dårlig prognose relateret til SICAD med aneurisme resultater fra lever-iskæmi og blødning af CA-aneurismer og kirurgisk behandling bør overvejes til behandling af disse dødelige tilstande . Selvom der ikke var tegn på aneurisme i vores tilfælde, var der behov for omhyggelig opfølgning for at overvåge de potentielle risici forbundet med dannelse af aneurisme.

VAD diagnosticeres normalt gennem angiografi, USG, CT og/eller magnetisk resonansafbildning (MRI)/MR angiogram (MRA). Indtil nu er angiografi blevet betragtet som guldstandarden til diagnosticering af VAD; på grund af dets invasivitet erstattes det imidlertid af mindre invasive billeddannelsesmetoder, såsom USG, CT og MR/MRA . Ved rutinemæssig brug af USG eller CT i kliniske indstillinger til screening af sygdomme er der diagnosticeret et stigende antal VAD uden påviselige symptomer. Det er også vigtigt at være opmærksom på nyrearteriedissektion, hvor patienter har rygsmerter ledsaget af nyreinfarkt . Når klinikere indlægger patienter med ryg-eller flankesmerter, skal arterielle sygdomme (f.eks. milt-eller nyreinfektion) eller SIVAD mistænkes, og Doppler USG bør anvendes.

sivad-behandling inkluderer konservativ, antihypertensiv, antikoagulant og/eller blodpladebehandling, stentplacering, bypass-podning og resektion af gangrenøse tarme. Desuden klassificeres SIVAD-behandling i akut eller kronisk fase. Akut fase behandling omfatter akut kirurgi, hvis der er symptomer på aneurysmal brud, forestående brud eller alvorlig intestinal iskæmi. Det er uklart, om antikoagulerende eller antiplatelet midler effektivt behandler SIVAD; i nogle tilfælde blev rapporter imidlertid anvendt antikoagulerende eller antiplatelet midler til langvarig behandling . Omvendt er der nogle rapporter, hvor spontan isoleret overlegen mesenterisk arteriedissektion (SISMD) blev behandlet med succes uden antikoagulantia . Hvis nedsat blodgennemstrømning skyldes udviklingen af SIVAD, er trombusdannelse mulig og kan føre til organiskæmi. I nogle tilfælde med nedsat blodgennemstrømning kan antikoagulant eller antiplatelet terapi være nyttigt til at forhindre dannelse af thrombus. I vores tilfælde blev antikoagulant eller antiplatelet terapi ikke tilvejebragt uanset om miltinfarkt skyldtes SIVAD. Miltinfarkt blev imidlertid forbedret ved antihypertensiv behandling. Således kræves yderligere forskning for at bestemme, hvilke tilstande der kræver antikoagulant terapi. Yoon et al. rapporterede et tilfælde af SISMD, der krævede stentudskiftning på grund af en gradvis indsnævret ægte lumen på trods af antikoagulant terapi. Aggressiv terapi, herunder stentudskiftning eller kirurgisk behandling, anbefales i sivad-tilfælde, som ikke forbedres med konservativ terapi. Selv hvis konservativ behandling vedtages i den første medicinske samtale, er omhyggelig opfølgning nødvendig, fordi der undertiden kræves intervention for at forhindre yderligere udvikling af tilstanden. I den kroniske fase betegner aneurysmal dannelse af over 20 mm eller kronisk intestinal iskæmi, herunder mavesmerter efter spisning eller vægttab, kandidater til kirurgisk behandling. I vores tilfælde var streng kontrol af blodtryk uden antikoagulant terapi afgørende for at forhindre gentagelse i over 17 måneder efter den første præsentation.

4. Konklusion

vi rapporterede et tilfælde af SICAD og miltinfarkt med svær venstre sidet rygsmerter, der med succes blev diagnosticeret af USG. Ved ED bør abdominal aneurisme, ureteral sten og ortopædiske sygdomme være de forskellige diagnoser af rygsmerter, og alvorlige rygsmerter forårsaget af miltinfarkt som følge af SICAD bør overvejes. USG kan være en nyttig billeddannelsesmodalitet til korrekt diagnosticering af SICAD i nødindstillinger.

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser vedrørende offentliggørelsen af dette papir.

forfatterens bidrag

Casumasa Emori, Nobuhiro Takeuchi og Junichi Soneda behandlede patienten. Emori og Nobuhiro Takeuchi skrev papiret, og Nobuhiro Takeuchi reviderede og redigerede papiret. Alle forfattere læste og godkendte det endelige papir.

anerkendelser

forfatterne takker Kaori Mori fra Institut for laboratoriemedicin, Kobe Tokushukai Hospital.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.